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三季度护理文书质量检查情况反馈 一、检查时间：2016年7月22日 二、检查人员：焦兰君、周 ?薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 ?芳、李明燕、元云娇、张 ?章 三、检查结果： 科 ?室 得 分 科 ?室 得 ?分 脑病一科 95 脑病二科 95 肛肠科 98 肿瘤二科 97 糖尿病科 98 颈肩腰腿痛科 98 心血管病一科 98 肿瘤一科 98 外一科 96 脾胃病科 97 眼耳鼻喉科 97 肾病风湿病科 98 骨伤科 96 血液肺病科 97 骨三科 97 外三科 97 妇产科 97 重症医学科 96 儿 ?科 97 放疗科? 98? 急诊科 97.5 四、存在问题：? 脑病二科：1.18床陈绪霞入院体温37.5℃，未监测四次体温， 未监测3天。2.29床刘敬良病危患者，6月27日17:00开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物100ml未写在出量栏内。 糖尿病科：33床刘任武病重患者，7月9号8:24开出入水量，三测单未具体到时间。 心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。2.19：00入院患者应写在P班栏交班。 ? 儿科：1.40床周李沛、80床张玉祥入院评估单未完善。2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。 ? 颈肩腰腿痛科：91床陈新保患者体重73kg，三测单换页体重7kg。80戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。 ??血液肺病科：65床刘家树晚班20:00入院未按规定写在P班交班本。无中医诊断。 ?? 肾病风湿科：27床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。 脾胃病科：7月12日12床舒正国转出无诊断。 肿瘤一科：17床李先军危重记录单有涂改。 急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25交班志诊断有涂改。 放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。 中医肿瘤科:1.7床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。2.13床杨杨三测单翻页无体重血压。3.51床田世锋、22床李建国三测单上未写入院时间。 脑病一科：1.J7床汤菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三测单上填写大、小便。2.J6方萍测血压QD，应在三测单体现。3.5床，李更可入院时间，中医诊断（证型），舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名 肛肠科：19床李永红：入院三测单未写大、小便。 外科：1.5床费春香：三测单术后第七天未写。2.8床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。 五官科：1.11床李辉霞：入院三测单PNC阳性与医生病志不符。2.53床赵继香：四测单两页重复均未签名完善。 骨伤科：18床谢小红：四测单未完善、评估单未完善。 骨三科：59床张立红：临时医嘱强痛定未执行，护理记录单未写明原因？护理记录单：21:30写的记录病人是19:00发热38.9℃， 22:00发热39℃，时间和复测都不合逻辑。 妇产科：1.42床沈婵：三测单转页未写体重和血压。2.69床卢浠：护理记录单，病人有上心电监护，可术后四测单未填写完善。 ICU：1.5床李著龙：7月3号手术，三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。2.8床张克：7月7号三测单15:00未绘制体温， 转页未填写血压、体重。 外三科：1床郑元定：患者发热，护理记录单15:00的体温和三测单不符。 五、原因分析： 1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。 2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。 3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。 4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。 六、整改措施： 1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。 2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。 3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。 4、组长需每日检查在架病历。 一、检查时间：2016年8月24日 二、检查人员：焦兰君、周 ?薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、 王 ?芳、李明燕、元云娇、张 ?章 三、检查结果： 科 ?室 得 ?分 科 ?室 得 ?分 脑病一科 96 脑病二科 95 肛肠科 98 肿瘤二科 95 糖尿病科 97 颈肩腰腿痛科 98 心血管病一科 97 肿瘤一科 97 外一科 95 脾胃病科 97 眼耳鼻喉科 96 中医肿瘤 96 骨伤科 97 肾病风湿病科 98 骨三科 98 血液肺病科 97 妇产科 95 外三科 98 儿 ?科 96 重症医学科 98 急诊科 98 放疗科? 98? ?? ?四、存在问题： ?脑病二科：1.28床刘特英，8月18日，15:00、16:00、17:00特护记录单带教