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第六章 内科疾病（泌尿系统） 内科教研室 张兰青 第十一节 急性肾小球肾炎 ? 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后 病因与发病机制 常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后 机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 临床表现 1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿）、蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型 4. 水肿 （下行性） 5. 高血压 占80% 6. 肾功能异常 （一过性） 7. 免疫学异常 ASO↑，C3 ↓（8周内恢复），冷球蛋白（＋） 诊断标准 1. 链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓ 2. C3 ↓ （8周内恢复） 3. 多于1～2月内全面好转 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 治 疗 1. 一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物 预 后 多数病人预后良好，呈自限性 1～4周内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需半年～1年恢复正常 第十二节 慢性肾小球肾炎 ? 1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征 2. 病程长 缓慢 持续进展 病因与发病机制 1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成 2.仅少数由急性肾炎而来 3.主要与免疫炎症损伤有关 4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 病 理 多种病理类型 系膜增生性（IgA及非IgA） 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 最终转化成硬化性肾小球肾炎 临床表现 起病缓慢、隐匿 蛋白尿、血尿、高血压、水肿 肾功能减退 有急性发作倾向 ……发展为慢性肾功能衰竭 乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血 实验室检查 尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 诊断标准 尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎 不到1年者 ①呈急性肾炎综合征…… ②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检 鉴别诊断 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻 2. 急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害 4. 继发性肾炎（SLE……） 5. 遗传性肾炎 如Alport综合征 治 疗 1. 限制食物中蛋白及磷入量 2.积极控制高血压 ACEI→ARB→CCB→利尿剂 3.应用血小板解聚药 4.糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定 5.对症处理 抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素 6.避免加重肾损害的因素 第十三节 急性肾盂肾炎 定义 尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎） 病 因 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一、感染途径 上行（逆行）：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 淋巴道：极其少见 直接：很少见 二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等 四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 临床表现 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：