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第11章 腹部疾病 王志强 第1节 腹外疝 一、概述 腹外疝：凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者。 腹内疝:脏器进入原有腹腔内间隙囊内者。 腹股沟疝发生率最高，占90％以上，股疝次之，占5％左右，其他有切口疝、脐疝和白线疝等。 病例：患者，男性，30岁，右腹股沟可复性肿块5年，逐渐增大，站立时出现，平卧后消失，查外环超过一示指，压迫内环后肿块不出现。 想一想：①病人最可能的诊断是什么？②最应排除的疾病是什么？③病人的治疗原则是什么？ （一）病因 1．腹壁强度减弱 分先天性和后天性。 2．腹内压增加 是诱发因素 （二）病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖四部分组成。 1．疝门 亦称疝环。 2．疝囊 可分为囊颈、囊体、囊底三部。 3．疝内容物 以小肠最多。 4．疝外被盖 （三）临床病理类型 根据临床特点及病理状态，腹外疝分为 可复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 1．可复性疝 疝内容物容易回入腹腔者。 站立、行走、奔跑、劳动及咳嗽、排便时疝出；平卧或用手轻推即可回纳。 隐匿性疝 2．难复性疝 疝内容物不能完全回纳但并不引起严重症状者。疝内容物与疝囊发生粘连所致。 滑动性疝（图11-1-1） 3．嵌顿性疝 腹内压突然增高致使疝内容物被强行挤过狭小的疝环、卡住而不能回纳者（图11-1-2）。可产生急性肠梗阻症状。 Richter疝（图11-1-3） Littre疝 4．绞窄性疝 嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血液循环障碍甚至坏死。 逆行性嵌顿性疝（图11-1-4） 绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。 疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： ①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能回纳入腹腔； ②疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲击感，也不像往常那样呈膨胀性肿块； ③出现急性机械性肠梗阻症状。 （四）治疗 1．可复性疝 手术治疗； 疝门及局部压迫（疝带）治疗。 2．难复性疝 尽早手术治疗。 3．嵌顿性疝 紧急手术治疗； 少数情况下可试行手法复位；即使复位成功亦须严密观察，若有腹膜炎表现，应立即行手术治疗。 4．绞窄性疝 紧急手术治疗。 二、常见的腹外疝 腹股沟疝 直疝 斜疝 股疝 脐疝 切口疝 腹股沟区位置与腹壁层次 位置：前腹壁的外下方，呈三角形。上界是髂前上棘到腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘。 腹壁层次：由浅及深分为7层，即皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。 (一)腹股沟斜疝 1．病因及发病机理 先天性：鞘状突未闭，右侧多见。 后天性：发育不良 联合腱的内环括约作用减弱 腹股沟区存在着解剖上的缺陷 腹股沟管的构成 有内外两口和上下前后四壁。 内口即内环:腹横筋膜的卵圆形裂隙 外口即外环:腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 前壁:腹外斜肌腱膜，外侧1/3有部分腹内斜肌 后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧1/3有腹股沟镰 上壁：联合腱 下壁：腹股沟韧带和陷窝（腔隙）韧带 管内有精索或子宫圆韧带通过。 2．临床表现 腹股沟区突出的肿块，呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。 压迫内环试验：鉴别斜疝和直疝。 可复性疝可发展为难复性斜疝，此时疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝常发生在腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。可有局部疼痛及机械性肠梗阻的征象。如不及时处理，终将成为绞窄性疝。 绞窄性疝时有肠梗阻、肠坏死、体液失衡等表现，且有休克可能。 3．诊断和鉴别诊断 诊断依据： 症状 体征 辅助检查 鉴别诊断 (1)直疝与斜疝 直疝 斜疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径