病历模板(中医科2012).docVIP

姓 名: 职 业: 性 别: 工作单位： 年 龄: 住 址: 婚 姻: 供史者（注明与患者关系）: 出 生 地: 入院日期: 民 族: 记录日期: 主诉： 现病史 ： 化疗史： 既往史：平素健康状况： 良好、一般、差 ，曾患疾病和传染病史：否认 有 高血压病史（ 年）、否认 有冠心病病史（ 年）、否认 有糖尿病病史（ 年），其他： （ 年），治疗情况： ，否认 有 肝炎病史（ 年）、否认 有 结核病病史（ 年），过敏史：无 有（过敏原： 临床表现： ），外伤史：无 有（时间 诊治情况 ），手术史：无 有（时间 名称 术后恢复情况 ）。 个人史：出生地： 。地方病地区居住情况： 。嗜烟：（无 有：约 年，平均 支/天） 戒烟（未 已：约 年）；嗜酒：（无 偶尔 经常：约 年，平均 两/天），其他不良嗜好：无 有（ ）；婚育史：未 已（结婚年龄： ，配偶情况： ，育子 个，女 个）。 月经史（男性病人不显示） 初潮 岁，每次持续 天，末次月经日期 ，绝经年龄 岁，周期 天。 家族史 父：健在 遗传性疾病及肿瘤疾病（ ） 已故（死因： ），母：健在 遗传性疾病及肿瘤疾病（ ） 已故（死因： ），兄弟姐妹： 子女： ，其他： 。 体?格?检?查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 身高____cm 体重______kg Sa：_____m2 一般情况发育营养?????面容表情体位步态：配合检查 皮肤粘膜?色泽淋巴结?浅表淋巴结： 头部?头颅???大小巩膜：黄染 瞳孔??对光反射：外耳道分泌物： 扁桃体咽颈部颈静脉颈动脉甲状腺?，质地（软 硬），有 无 结节，有 无压痛，有 无震颤，有 无血管杂音，气管 正中 偏移（向左 向右） ，其他： 。 胸部胸廓乳房叩诊听诊 呼吸音?啰音啰心尖搏动心率： 心音S1：腹部外形腹壁静脉曲张压痛腹部包块 肝脏脾脏肝浊音界???，肝上界位于锁骨中线肋间?移动性浊音肠鸣音肛门生殖器脊柱 四肢 ?关节强制：无 有（ ）。 神经系统?生理反射：正常 异常（部位 ） 。病理反射：无 有（部位 ）。