指南与共识 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组.doc

指南与共识?| 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)——中华医学会外科学分会胆道外科学组 中华医学会外科学分会胆道外科学组 通信作者：董家鸿 本文来源 摘 ? ? ?要 为规范胆囊癌的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因TNM分期CT和(或) MRI等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断;术中需结合快速冷冻切片病理学检查(13a组16组)再次进行胆囊癌TNM分期,以指导治疗方式的选择;并建立基于T分期选择肝切除范围,基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则 关 ?键 ?词 胆囊肿瘤; 诊断; 治疗; 指南 胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部)的恶性肿瘤0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%[1-3],准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用,目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱,中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则,通过深入论证制订了本指南,旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化 本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准[4-5],其等级由高到低分为: 级:证据来自系统综述或Meta分析;级:证据来自1个或多个随机对照试验结果;级:证据来自前瞻性非随机对照试验结果;级:证据来自回顾性流行病学研究(队列研究和病例对照研究结果); 级:描述性研究结果(病例报道和病例系列研究);级:基于病例资料的专家个人意见和讨论意见策略的推荐等级相应分为:A级:强烈推荐,高级别(级)证据支持; B级:推荐,中等级别(级)证据支持;C1级:考虑推荐,低级别(级)证据支持;C2级:不推荐,低级别(级)证据反对;D级:强烈反对,高级别(级)证据反对 1 主要流行病学危险因素及病因 1.1 胆囊结石 ? 约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]13.7倍,在胆囊结石患者中,单个结石直径>3cm 者患胆囊癌的风险是直径<1cm者的10倍[3] 1.2 胆囊慢性炎症 ? 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切,约25% 瓷性胆囊与胆囊癌高度相关[1,6-7] 1.3 胆囊息肉 ? 近5%的成年人患有胆囊息肉样病变,但多数为假性息肉,无癌变可能,具体包括:由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉(胆固醇沉积症),约占60%;胆囊腺肌症;由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉,约占10%:(1)息肉直径≥10mm(约1/4 发生恶变);(2)息肉直径<10mm合并胆囊结石;(3)单发息肉或无蒂息肉,且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月)>50岁胆囊息肉患者,恶变倾向增高,需动态观察[1,8-9] 1.4 胰胆管汇合异常 ? 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形,胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管,丧失Oddi括约肌控制功能,胰液逆流入胆囊,引起黏膜恶变,在组织学上多表现为乳头状癌10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[1,8,10] 1.5 遗传学 ? 遗传因素是胆囊癌的常见危险因素,有胆囊癌家族史者,其发病风险增加5%~25%,有胆囊结石家族史者,胆囊癌发病风险亦增加[1,11] 1.6 胆道系统感染 ? 慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险(如伤寒沙门氏菌)和幽门螺杆菌,伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加12倍;幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍[1,12]? 1.7 肥胖症和糖尿病 ? 肥胖症者[体质量指数(BMI)>30kg/m2]可明显增加胆囊癌发病率,其BMI每增加5kg/m2,女性患胆囊癌风险增加1.59倍,男性增加1.09倍,如糖尿病是形成结石的危险因素,糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生[1] 1.8 年龄和性别 ? 胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势,20~ 49岁发病率为0.16/10万;50~64岁为1.47/10万; 65~74岁为4.91/10万;>75岁为8.69/10万,女性发病率较男性高2~6倍[1] ? 推荐1:为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查:(1)直径>3cm 的胆囊结石; (2)合并有胆囊壁不均匀钙化细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径≥10mm;胆囊息肉直径<10mm 合并胆囊结石;单发或无蒂的息肉且迅速增大者(增长速度>3mm/6个月);(4)合并胆囊结石;(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病(推荐等级A级,证据等级级)? ? 推荐2:出现下列情况时,建议间隔6~12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉; (2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史(推荐等级A级,证据等级级)? 2 胆囊