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农村留守儿童现况调研问卷样本 农村留守儿童现况调研问卷样本 本次问卷采用非记名形式 性别 年龄 年级 监护关系 一、选择题在选定的题号上打号，填空题将结果填在题后的（ ）内 第一部分 留守儿童生活状况 1、家庭年人均纯收入（ ）元 2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他 3、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲 （2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活 4、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 5、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 6、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 7、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 8、生理卫生知识指导： A有 B无 9、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做 第二部分 留守儿童心理状况论文联盟http://www.LWlM.cOm 1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上 4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3