ct申请单书写.ppt

康乃馨老年病医院影像科CT、X申请单书写规范及注意事项探讨 2011年6月22日 影像科检查申请单作为病案的组成部分之一其质量不可忽视。所以我们应该增强自我保护意识及法制观念。有些疾病的诊断和治疗方案需依赖辅助检查，如果报告单有错误，即可直接或间接地导致误诊误治，而有质量缺陷的CT、X检查申请单则有可能导致产生错误的报告单，也可能引起医疗纠纷。如果一个重要的病史或体征没有记录；或者记录有误，这些都会成为今后医疗纠纷时被投诉的依据，而使医务人员处于举证不能的不利地位. 放射摄片检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4．危重病人检查临床医生应当在场陪同。 CT检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。 CT、X申请单存在的问题主要有： 1.申请单填写项目不全，空缺的项目有性别、年龄、送检科室、病人通讯处、病人有无其他相关情况(如有无高血压、心脏病、肾功能不全、过敏体质等)、诊断、医生签名等。 2 申请理由简单多数只写主诉或寥寥数字，无病史、查体情况及有关的辅助检查结果等，如仅写“头晕”、“上腹部疼痛”等。其中有些申请单在“病史、体征及辅助检查”等栏目中，空无一字。 3 主诉或病史与诊断，检查部位不符；或诊断与检查部位不符如：头晕一月。查体：左髋部压痛。诊断“头晕待查”。检查部位为左髋部；又如：咳嗽、气促1周。无体格检查情况。诊断“气促查因”。检查部位为头颅或椎体。 4. 检查或复查的目的不明确 部分病人在本院或外院近期内已进行CT、磁共振、电子胃镜、纤维支气管镜或病理检查等，诊断已明确，但医师未写明检查或复查的目的；有的仅写“脑出血治疗后”、肺炎治疗后，亦未写明治疗后的病情变化，未注明重点检查及观察的项目。复查病人，请在申请单上注明复查及上次检查的CT号及或X线号。 5. 检查部位不明确：如有些医生病史是：颈部疼痛、头晕、肩膀麻木，这应该是颈椎病、椎间盘病变的征象，其检查目的是颈椎间盘，可是检查部位写的却是：颈部CT或椎体。 颈部CT适应症:颈部肿瘤、甲状腺瘤、淋巴结肿大、椎管内病变。 颈椎CT适应症：颈椎外伤怀疑骨折、骨肿瘤、骨质疏松等。 颈椎间盘CT适应症：颈椎间盘突出、膨出、椎间盘变性、 字迹潦草，难以辨认，错写左右侧，脾、肺脏不清，胸、腹部不分等，导致错检部位的事情时有发生。 6. 如无执业资格证医生开单需要有上级医师签名。 CT检查适应症与注意事项　　CT是电子计算机断层扫描(Computed Tomography)的简称，是一种非侵袭性X线检查，操作简便，分辨率高，是现今医学检查的常用手段。我院引进的东软飞利浦双重螺旋CT ，扫描速度还可以、信息采集量大、成像技术先进等特点，为临床治疗提供客观、准确的依据。 我院影像科CT可以做哪些检查？ CT 一、头部：脑外伤、脑出血、脑梗塞、髓鞘形成异常和脱髓鞘疾患；血管畸形、脑肿瘤、脑发育异常、颅内感染性疾病（增强）等。是急性脑梗塞、脑出血及颅脑外伤的首选检查方法； 　　二、颌面部、颈部：颌面部肿瘤、骨折、炎症等。例如眼眶内病变、鼻窦癌、鼻咽癌、中耳乳突（高分辨）病变及甲状腺疾病、颈部肿块等；　　三、胸部：肺、胸膜及纵隔的各种肿瘤、肺脓肿、肺不张、结核、炎症、气胸、骨折、支气管扩张（高分辨）、肺部结节（高分辨）食道异物及各种变异等； 　　四、腹、盆腔：主要用于肝、胆、胰、脾、腹膜腔、腹膜后间隙、泌尿和生殖系统的疾病诊断，肠梗阻部位及原因的显示，对胃癌、结肠癌及其对腔外结构的侵犯程度和远处转移灶的显示具有重要价值； 前提：增强扫描。 五、骨骼系统：颅骨及脊柱细微骨折、椎间盘病变、椎管狭窄、骨肿瘤、骨结核及炎症等，（椎体是3个椎体算一个部位）。六、脉管系统：通过CT血管三维成像（我科三维效果不是很好，达不到临床诊断要求），可显示动脉病变，如血管闭塞、动脉瘤及夹层动脉瘤、血管畸形、血管损伤（比如动脉破裂），但是这些都需要在造影剂CT增强的前提下才能进行。 什么是CT增强扫描？为什么需要增强？　　CT检查分为平扫和增强扫描。CT增强扫描即是通过静脉注入造影剂后进行C