血液灌流联合血液透析在尿毒症皮肤瘙痒中的应用和护理进展.docVIP

血液灌流联合血液透析在尿毒症皮肤瘙痒中的应用及护理进展 黄洁陆伟 摘要尿毒症皮肤瘙痒(uremic pruritus, UP)是终末期肾病患者的常见症状之一，其发病率可高达90%[1]，不仅严重影响患者生活质量，且增加患者的病死率，是临床一直以来关注的热点问题。单纯血液透析(Hemodialysis, HD)治疗常导致瘙痒的发生率增加[2]，近年来血液灌流(Hemoperfusion，HP)联合血液透析在治疗皮肤瘙痒中得到越来越广泛的应用，并取得良好效果[3]。 关键词血液透析；血液灌流；尿毒症；皮肤瘙痒；护理 尿毒症皮肤瘙痒（uremic pruritusUP）[4]。瘙痒一般发生于血液透析开始后6个月[5]。近年来国内外对于血液灌流的研究较多，提出联合应用血液透析+血液灌流方式[6]，优势互补既可以清除小分子毒素，又可以清除中、大分子毒素[7]，增加血液净化效果。本文就目前血液灌流联合血液透析治疗皮肤瘙痒的应用现状及护理进展 1.尿毒症患者皮肤瘙痒的评估 皮肤瘙痒的原因 对于UP的发病机制，目前的理论包括血清PTH增高、β2-微球蛋白（β2-M）、二价离子异常、组胺、过敏反应、皮肤肥大细胞扩散、缺铁性贫血、维生素A过多症、干燥病、神经病变和神经功能的改变、阿片系统参与细胞因子、血清胆汁酸，或是以上某些因素合成作用[8]，有研究认为PTH是引起尿毒症瘙痒的重要原因[9]，也有学者提出β2-微球蛋白（β2-M）可能是重度皮肤瘙痒的独立因素[10]。综上原因，慢性肾衰竭并发皮肤瘙痒的主要病因是体内毒素，特别是大、中分子毒素潴溜所致。 皮肤瘙痒的评估方法 传统可视模拟评分法（visual analogue scale VAS）[11]：使用标有l0个刻度的游动标尺，两端分别为0分和10分，0分表示无瘙痒，l0分表示难以忍受的瘙痒，评测时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在0～l0分之间标出配数。此方法简单易行，客观实用，在目前临床最常用的评定方法，但不适用于感知直线和准确标定能力差或理解力差的老人。 Sergio D介绍的皮肤瘙痒量表[12]：(1)程度：瘙痒无需抓挠为1分，抓挠缓解为2分，抓挠不能缓解为3分，破皮为4分，瘙痒致烦躁不安为5分；(2)范围：局部为1分，多个部位为2分，全身为3分；(3)频率：短时发作少于4次(每次〈10 min)或长时发作1次〉10 min)为1分，最高5分；(4)夜间睡眠干扰：因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。此方法从多方面进行评价，耗时较长，评价客观，对于慢性间断瘙痒的评分优于VAS，也更有意义，目前也被许多学者采用。 血液灌流联合血液透析治疗皮肤瘙痒的机制 毒素是引发尿毒症患者出现尿毒症症状，产生代谢紊乱及并发症的主要因素。对于一个长期血液透析的患者，尿毒症瘙痒与尿素氮、肌酐、其他中大分子物质、蛋白结合，短链氨基酸和细胞因子等都有着密切的关系。1980年之前，传统血液透析是体外血液净化治疗尿毒症患者的主要技术，其很难清除中大分子毒素，患者产生毒素的速度远高于血液透析的清除率，导致并发症的产生，大大降低患者的生活质量。吸附剂，因为其与血液的高亲和性作用被运用到血液净化治疗中，有效吸附血液中的中大分子，明显改善患者皮肤瘙痒症状。所以，HD+HP是理想的清除尿毒症毒素的组合人工肾模式。 血液灌流联合血液透析的治疗疗效 血液灌流充分弥补了单纯血液净化治疗的不足，两者联合应用在治疗皮肤瘙痒中的疗效得到了大量临床研究的证实。在一项前瞻性随机对照研究中，观察组患者每周做2次血液透析1次血液灌流联合血液透析，与对照组患者单纯做3次血液透析相比，在清除中大分子代谢物、减轻皮肤瘙痒生活质量评分及死亡率方面存在显著差异，提示血液灌流联合血液透析具有更好的治疗效果[13]。 柳林伟等对25例维持性血液透析皮肤瘙痒患者采用自身对照的方法显示，加用血液灌流联合血液透析治疗后，患者皮肤瘙痒症状较单纯应用血液透析时存在明显改善，且差异具有统计学意义（P0.05），即血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者皮肤瘙痒具有明显的治疗作用[14]。 血液透析联合血液灌流的实施治疗方法 将血液灌流器串联于血液透析器前，两种不同血液净化方式行血液灌流和血液透析联合治疗，形成“组合型人工肾”，继续进行。首剂肝素治疗量为0.8-1mg/kg，追加肝素15-20mg/h，于结束前半小时停用，血流量调节在-220ml/min之间，ml/min。治疗频率为每周2-3次，每周1次[1516 ]。 操作 在灌流器开包前核对患者姓名机器型号及透析方法。检查包装有无破损，查有效期和批号，有无裂损渗漏等现象。HD+HP是保证顺利进行的关键。在预冲灌流器时，可以用手轻轻拍击并转动灌流器，以利排出空气一旦发现有粒冲出，须更换