跌倒高危病人的护理.ppt

跌倒高危病人的护理 韶关市第一人民医院 胡桂英 内容 一、跌倒的概念 二、跌倒风险评估中常见的问题及对策 三、跌倒伤害严重度分级 四、跌倒的原因分析及预防对策 五、总结 一、跌倒的概念 定义1：指出现突发的、不自主、非故意的体位改变 倒在地上或更低的平面上。 定义2： 凡是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。 定义3：跌倒是指病人身体的任何部位(不包括双脚)意外的触及地面 定义4：身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上，或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体，如椅子或楼梯。 跌倒史≠跌伤史 “跌倒不是单纯的意外” 跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。 国际上住院老年病人跌倒的发生率为0.2%；跌倒发生的伤害为30%；住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。 多项调查研究显示：社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。 科室从没有跌倒案例可能属于意外？ 二、评估中常见的问题 常用跌倒风险评估工具——MORSE量表 患者曾跌倒： 没有=0；有=25 超过一个医学诊断 ：没有=0；有=15 使用助行器具： 没有需要=0; 完全卧床=0; 护士扶持=0; 拐杖/手杖=15; 四脚叉=15；依扶家具=30 静脉输入 ： 没有=0；有=20 步态： 正常=0；卧床=0；轮椅代步=0； 软弱及不稳定=10; 失调及不平衡=20 精神状态： 了解自己的能力=0；忘记自己的限制=15 1、跌倒史的时间区间不清晰 案例：护士：你入院前有没跌倒过？ 病人：我记得小时候跌过几次 正确问法：你近1年内有没跌倒过？  2、入院诊断数量的确定 案例1：入院卡诊断医生只写了一个，实际病人有多种疾病，入院评估跌倒风险时，护士选择了“不超过1个医学诊断” 案例2：入院时患者只有1个诊断，几天后，经住院检查发现还有别的疾病，但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断” 正确方法：入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准；住院期间新发现的疾病时，必须及时客观地评分。（任何疾病，包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。）  3、使用助行器具的评估 1、不知道有没有助行器 案例1：病人因为入院紧急，未带助行器 案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视 案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墙行走，未深入评估。（临床中很少见到选择“依扶家具=30”） 建议：询问要关注到患者在家的日常行为 2、有助行器但是从来不用 案例1：某病人出院后，家属在出院后按医生指引购置了拐杖，但病人担心被人看不起，从未使用，在家里又发生了两次跌倒，再发中风入院。 建议：为提高对风险的防范，对需要使用助行器的病人，有但是没用，都视为“使用助行器”  4、静脉输液 案例1：病人一入院，护士就为病人进行跌倒风险评估，还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没有输液，就选择“无=0”，护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液，就选择“有=20” 建议：按照评估频率的时间间隔为准，如果是48小时评估一次，就以病人48小时内有无输液为准。  5、步态 1、无法立即判断步态 案例1：患者坐轮椅或车床紧急入院，当医生护士检查评估完毕后离开病房时，患者下地去厕所时跌倒。 建议：评估双下肢肌力情况，只要双侧肌力3级或以上，即认为“步态软弱或不稳定=10”，两侧肌力在3级及以上但两侧不相同，为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下，为“卧床休息=0” 2、不会判断平衡和协调能力 案例1：查看患者身体虚弱，但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现，护士评价为“步态稳正常=0”。 建议：使用简易测试或“起立-行走”测试（TUGT） 平衡能力简易测试： 测验老人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推力等。 起立-行走测试