杂物电梯施工2016空白版.doc

受控文件号：BL/JL0712 曳引式杂物电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 浙江保罗电梯有限公司 说 明 1、本报告格式适用于电力驱动曳引式杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T7006-2012 第1号修改单 GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》 杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告应有相关人员签名、填写检验日期、加盖检验专用章或公章。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。 杂物电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： 曳引式杂物电梯 轿厢尺寸：长 (mm)宽 (mm)高 (mm) 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 驱动主机型号： 驱动主机编号： 控制柜型号： 控制柜编号： 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其第1号修改单的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 1.1 制 造 资 料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的许可证电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯证书(3)产品质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 质量证明文件驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器调试证书型试证 限速器型试证 安全钳型试证 安全电路型试证 驱动主机型试证 控制柜型试证 限速器调试证 (5)电气原理图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 安装使用维护说明书 (7)机房及