杂货梯定期自检报告(2014版).doc

杂物电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 14、本报告书原件交检验机构存档。 杂物电梯定期检验自检报告书 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 使用登记编号 使用单位地址 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 开门方向 □垂直；　□旁开；　□中分 主机型号 悬挂绳(链)数 限速器型号 轿厢尺寸 宽 mm 深 mm 高 mm 检验主要仪器设备 □万用表 □绝缘电阻测试仪 □塞尺 □线锤 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □便携式检验灯 □验电器及常用电工工具 □其它 备注 项目 自检内容与要求 自检结果 检验结论 1 技术资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案应保存完好，包括 ① 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外] ② 监督检验报告 ③ 定期检验报告 ④ 日常检查使用状况记录 ⑤ 日常维护保养记录 ⑥ 年度自行检查记录或者报告 ⑦ 应急救援 ⑧ 运行故障和事故记录等 3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括 ① 事故应急措施和救援预案 ② 电梯钥匙使用制度 ③ 其它档案和制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5) (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。 2 机 房 及 相 关 设 备 2.1 通道及检修门、检修活板门 (1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置； (2) 对于人员可进入