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休克的类型 1 说明 2 说明 休克前期的诊断 休克前期判断 心功能不全风险 高龄 既往心衰病史 心脏病 呼吸机通气指征 八年制 P168 操作手册有插管、上机指证 肺栓塞风险 ARDS的风险 颅内压的评价 灌注压评价 吞咽评价 自评量表 评价临床医生 专门 胃肠道功能评价 腹胀、腹泻 胃肠疾病 肠内营养指征 血流动力学稳定 24~48 h内开始早期肠内喂饲 逐渐增加喂饲量，随后48~72 h内达到喂饲目标 感染诊断（二） 患者是否出现下列任何两种症状/体征？是 否 □高热＞38.3℃ □心率增快＞90次/分 □呼吸频率＞20次/分 □急性意识状态改变 □白细胞增多（WBC＞12.000uL-1） □白细胞减少（WBC＜4000uL-1） □血糖增高（非糖尿病患者血浆血糖＞120mg/dL） 重症感染诊断 □肌酐＞2.0mg/dl（176.8mmol/l）或者2小时以上尿量＜0.5ml/kg/h □胆红素＞2mg/dl（34.2mmol/l） □血小板＜100,000 □凝血象（INR＞1.5或aPTT＞60s） □乳酸＞2mmol/l（18.0mg/dl） 感染风险评价 镇静的指证 镇痛评价 肠外营养指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。 主要包括： 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等. 发热与感染 感染 是否感染？ 是否重症感染？ 感染的风险 留置导管 误吸 感染诊断（一） 患者病史是否提示有新的感染存在？ 是 否 □ 肺炎、积脓 □ 骨/关节感染 □泌尿系感染 □ 伤口感染 □急性腹膜炎 □ 血液导管感染 □脑膜炎 □心内膜炎 □皮肤/软组织感染 □植入式装置感染 □其它 重度感染诊断 除感染部位外，新的脏器出现功能异常指征？ 是 否 □ SBP＜90mmHg，MAP＜65mmHg □ SBP较基线下降＞40mmHg □双侧肺浸润需要氧供设备来维持血氧＞90% □双侧肺浸润PaO2/FiO2＜300 泌尿系统 肾功不全 少尿 多尿 透析 少尿诊断 肾功不全诊断 肾衰分型 NICU患者系统功能评价 丁则昱 李朝霞 谭颖 2012-3-2 内容提要 背景 各系统功能评价 汇总 讨论 角色转变：消防员-预判 角色转变：消防员-预判 监护室工作 目前存在的问题 即将发生的问题 即将发生的问题是重中之重 循环系统 休克 是否存在休克？ 什么类型的休克？ 近期是否会出现休克？ 休克前期？ 心衰 心律失常 脑心综合征 休克的诊断 心功能评价killip分类 I级——无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征； Ⅱ级——心力衰竭，诊断标准包括罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺充血、下半部肺野有湿罗音； Ⅲ级——严重心力衰竭，症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音； Ⅳ级——心源性休克。 心律失常 心电图异常 心肌酶 脑心综合征 岛叶、丘脑病变 每日监测心电图 呼吸系统 呼吸衰竭 是否存在？ 如何处置？ 近期是否会出现？ 如何处置？ 气管插管 呼吸机通气 肺栓塞风险 ARDS风险 呼吸衰竭 12型 血气分析 气管插管指证 插管困难判断 神经系统 颅高压 灌注压评价 缺血事件 SAH 狭窄闭塞、动脉-动脉栓塞 出血事件 再出血 癫痫 颅高压诊断 脑室引流指征 去骨瓣减压指征 消化系统 营养 能否经口进食？ 能否胃肠内营养？ 是否需要胃肠外营养？ 胃肠道功能异常 腹胀 腹泻 消化道出血 上、下消化道