第二章 16(俞家贤)合理起搏.ppt

机制： 右室起搏可使侧壁收缩晚于 间隔等部位100ms以上，形 成室内分流，收缩末期和舒 张末期的容量增大，导致心 室横轴扩大及重构 起搏介导的心室结构非同步－左室横向重构 右室心尖部起搏人为地造成LBBB 室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩 乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流 起搏器介导的二尖瓣返流 间隔部位起搏： 心肌纤维平行排列 Karpawich AHJ 1991; 121: 827 右室心尖部起搏： 心肌纤维混乱 Karpawich: AHJ 1990;119:1077 LV 游离壁组织学 （犬的心脏） 起搏诱导性心肌病－心肌结构重塑 右心室间隔部 右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部。 以连接肺动脉和RVOT下缘的直线 垂直对半分，将RVOT 分成右室 间隔和右室游离壁。这个概念定 义高和低RVOT间隔部和高和低右 室游离壁。 右室间隔部起搏 如何判断电极到达右心室间隔部？ 方法一：影像---右心室间隔部影像 高位间隔部 低位间隔部 模拟的AP位显示高位流出道电极位置 模拟的AP位显示低位流出道电极位置 在决定高或是低位置是， RAO 影像位很有用 模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置 模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置 为了区分间隔不和游离壁， LAO 40影像位很有用 流出道间隔部 流出道游离壁 区分右心室间隔部与游离壁– 影像 模拟的LAO40位显示高位游离壁电极位置 模拟的LAO40位显示高位室间隔电极位置 为了区分间隔不和游离壁， LAO 40影像位很有用 流出道间隔部 流出道游离壁 区分右心室间隔部与游离壁– 影像 RV Site Lead I AVF High Septal 高位间隔部 (-) (+) Low Septal 低位间隔部 (-) (+/-) High FreeWall 高位游离壁 (+) (+) Low Free Wall 低位游离壁 (+) (+/-) 方法二：ECG判断 方法三：腔内损伤电位 重要性: 确认螺旋旋入心肌, 防止脱位 腔内心电图(EGM): 单或双极 (unipolar or bipolar) 损伤电位观察: rS,R/S 或R/s,ST段上抬 EGM损伤电位 (Injury Potential) 测试 Atrial EGM 房内心电图 Ven. EGM 室内心电图 四 术后随访 随访目的 通过随访了解患者植入起搏器后的全身状况、症状改善情况、生活质量和起搏器工作状态；根据患者情况调整各起搏参数，以便最大限度的发挥患者生理功能，减少副作用，改善心功能，延长患者生存时间；及时处理器起搏器合并症，根据电池耗竭情况择期更换起博。 随访内容 包括：患者全身情况和症状：如原有头晕、黑矇、晕厥等是否消失；患者的主要体征：如血压、心脏大小、有无杂音等；患者心功能状态是否有所改善；起搏心电图观察起搏器的感知功能和起搏功能是否正常；有无合并症包括局部伤口愈合情况和其他起搏器的合并症 随访方式 ①随访时间：起搏器植入后1、3、6个月各随访一次，以后每半年随访一次；②门诊随访：包括详细病史、查体、心电图、X线胸片等；③动态心电图检查：尤其生理起搏器，了解起搏感知功能和起搏与自身心律情况。 起搏器程控 起搏器程控是指程控仪在体外对植入体内的起搏器发放指令，调控起搏器的工作方式和工作参数；并可诊断及处理起搏器合并症；还可以对患者心功能进行心电生理检查。根据患者的需要程控起搏器的起搏频率、输出能量和其他相关参数，以便充分发挥起搏器的最大生理功能效应，最大限度的改善和维持患者的心功能，节省起搏器能源。 病例一 患者聂某某，女，83岁，因晕厥一次、心悸气促10余天入院，入院查心率30次/分，心电图示：窦性停搏，III度房室传导阻滞。经植入永久心脏起搏器右室流出道室间隔起搏，患者症状改善出院。 术中定位AP 术后最终结果AP 病例二 患者瞿某某，男，65岁，因反复心悸、气促5年，再发3天入院，体查：心界左下扩大。心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，QRS 165ms；心脏超声：左心室舒张末内径77mm，EF28%。诊断为：扩张型心肌病 术前冠状动脉造影术显示冠状动脉未见明显狭窄 病例二 冠状动脉造影显示不同位置冠状静脉显影 病例二 CRT植入过程中，不同角度行冠状静脉逆行造影，选取理想的左心室起搏位点 病例二 CRT植入后最终影像结果 术后心电图示：QRS120ms。