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戶外展演舞台 場地及設備使用申請表 活動資訊 活動名稱 申請單位 活動類型 □表演 □其他 場地申請 戶外展演舞台 坪，約能容納 人 檔期申請 申請檔期時間　包含場佈/彩排、演出、拆台時間 第一志願 自民國　　年　　月　　日 (星期 ) 時 分 至民國　　年　　月　　日 (星期　 ) 時 分 第二志願 自民國　　年　　月　　日 (星期 ) 時 分 至民國　　年　　月　　日 (星期　 ) 時 分 時段使用方式　請特別註明使用時段用途（場佈/彩排、演出、拆台） 日期/時段 上午時段:00~12:00 下午時段13:00~17:00 晚上時段18:00~22:00 第一天 第二天 使用時段 使用時段 時段 場地租用限制 一、活動所需之燈光、音響及相關輔助設施，均由申請單位自行準備。 二、場地之借用如與中心策劃辦理之活動撞期時，中心得優先使用。若申請單位所請檔期介於中心策劃辦理之活動期間內，另需加收原架設於場地現場之舞台及ㄇ字型TRUSS(附防傾倒安全裝置)設備使用費捌仟元/場次。 三、若申請單位於核定時段前，需將演出設施先行置放，須經中心同意，並以該時段費二分之一予以收費。 四、申請單位有無法如期使用場地者，至遲應於活動開始日2個月前以書面提出申請，1個月前提出者退還40％，1個月內提出者則不予退還。 五、如遇天災(依人事行政局發布之命令為準)、戰爭、國喪、主要演出者重病或死亡等不可抗力之因素，或場地設備故障，因而導致節目部分或全部無法順利進行，申請單位得與中心重議檔期；如因此導致解約，相關已繳費用由本中心無息退還，但已發生之費用由申請單位負擔。 六、因活動取消或異動影響之相關宣傳事宜，應由申請單位負公告週知之責，如未善盡處理致引起糾紛，由申請單位自負一切法律責任。 七、申請單位於活動期間，應負責場地設備、人員秩序、公共安全及環境衛生之維護，並接受管理人員指導，使用後應立即將紙屑、垃圾、廢棄物清除運走並恢復原狀。如未履行上述事項，管理單位得逕行代為清理，所需費用新台幣3,000元自保證金中扣除，並停止其申請使用權一年。 八、收費標準 早(08:00~12:00) 午(13:00~17:00) 晚(18:00~22:00) 場地時段費 5,000元/時段 5,000元/時段 5,000元/時段 履約保證金 5,000元/場次 設備使用費* 8,000元/場次 所請活動檔期如介於甲方策劃辦理之活動期間內，另需加收原架設於場地現場之舞台及ㄇ字型TRUSS(附防傾倒安全裝置) 活動概述 ※請簡述申請內容，活動項目如師資、課程大綱等，如本表不敷使用，請另附於後。 申請單位基本資料 申請單位/個人 蓋章 負責人/代表人 蓋章 聯絡人 匯款資料 銀行 分行 戶名 帳號 電 話 手 機 傳 真 (請檢附繳退款之匯款帳戶資料影本) 地 址 □□□-□□ E-mail (請務必填寫) 匯款資料 □是　□否 收據抬頭 (需開立收據者請務必填寫) 　 *匯款方式／資料 現金或匯款 受款人：財團法人苗栗縣文化基金會 電 匯： 銀行名稱：台灣土地銀行頭份分行（銀行代號：0050212） 帳戶名稱：財團法人苗栗縣文化基金會 帳號：021-051-050-395 本中心所開立之收據名稱必須與申請單位簽署合約之名稱一致。 中 華 民 國　　　　年　　　　月　　　　日