第六章 皮肤撕脱伤病人标准护理计划.docVIP

皮肤撕脱伤病人标准护理计划 皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前，常用的治疗方法是手术治疗，如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括：①焦虑；②肢体移动障碍；③沐浴/入厕自理缺陷；④体液不足；⑤疼痛；⑥营养失调：低于机体需要量；⑦便秘；⑧有废用综合征的危险；⑨有皮片（瓣）、肢体血运障碍的可能；⑩潜在并发症--创面大出血；（11）潜在并发症--感染。 一 焦虑 [相关因素] 1陌生的医院环境。 2对预后的顾虑。 3疼痛。 4经济因素。 5家庭的支持系统。 [主要表现] 1忧郁、不安，丧失信心，压抑。 2易激动、无耐心，易怒、哭泣、爱谴责他人。 3失眠，易疲劳和虚弱感。 4思想集中困难，答非所问。 [护理目标] 1病人了解焦虑产生的原因及一般应付方法。 2病人的焦虑状消除或减轻。 3病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。 [护理措施] 1经常与病人亲切交淡，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。 2提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理的生理上的舒适。 3充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。 4向病人介绍治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。 5逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案、疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。 6争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。 7遵医嘱交替使用止痛剂并观察药物效果。 8给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。 9给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便，保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。 10尊重病人的人格，勿以床号呼叫病人。 [重点评价] 1病人焦虑的程度。 2是否消除或减轻了焦虑症状。 3能否正确对待自己的疾病，并能树立信信心配合治疗护理。 二 肢体移动障碍 [相关因素] 1肢体包扎后负荷过重。 2局部制动。 3疼痛。 4虚弱无力。 5知识缺乏：误解活动肢体会影响创面愈合。 [主要表现] 1病人主诉不能有目的地移动患肢。 2患肢置于固定的地方。 3没有外力，肢体本身不能移动。 4患肢被石膏以及敷料包扎固定。 [护理目标] 1病人卧床期间生活需要得到满足。 2病在外力协助下可以进行活动。 3病人能逐渐进行功能锻炼。 [护理措施] 1充分了解病情，告适病人哪些关节可以活动。 2向病人强调功能锻炼的重要性，以免关节僵直、肌肉萎缩。 3病人卧床期间协协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。 4视病情帮助病人在床上行固定范围外的关节的被动运动。 5加强营养，增强体质，以增加活动的耐力。 6预防不活动的并发症： 保持踝关节背曲90度。 协助病人翻身更换体位。 严密观察患肢末梢血运。 鼓励病人采用预防便秘的措施：多饮水，每在至少1500ml以上。进多纤维饮食如蔬菜、水果等，使用缓泻剂。 [重点评价] 1评估病人肢体移动障碍的程度。 2肢体活动恢复情况。 3生活需要是否得到满足。 三 沐浴/入厕自理缺陷 [相关因素] 1受伤部位。 2疼痛。 3害怕创面出血。 4局部制动。 5身体虚弱。 6担心污染创面。 [主要表现] 1病人主诉自己不能完成沐浴、入厕。 2下床后创面疼痛加剧。 3下床后创面出血或出血加重。 4不能完成蹲的姿势。 5病人不能站立或站立后头晕眼花，无力坚持。 [护理目标] 1病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。 2病人能逐渐恢复自理能力。 3病人卧床期间生活需要得到满足。 [护理措施] 1判断病人的自理能力。 2讲述自理对于病人本身的好处。 3主动询问病人通常沐浴和入厕的时间，如有例外，要病人按床头呼叫器。 4协助更衣、床上擦浴，冬季每周2次，夏委每天1次。 5及时提供便器，协助做好便后卫生工作。 6对于年轻男病人，尽量选择年龄销大的护理人员协助病人沐浴和入厕。 7鼓励病人逐步独立完成自理。 [重点评价] 1评估病人的自理能力。 2引起自理缺陷的主要原因。 3病人对自理的看法。 4病人对护理人员的满意度。 5病人能独立完成活动的能力。 四 体液不足 [相关因素] 1丢失过多：与受伤面积及深度有关。 2摄入不足。 3老年期的调节机能差，口渴感差。 4受伤后胃肠功能紊乱。 5肾脏浓缩功能差。 6缺乏经口服补充失液的重要性方面的知识。 [主要表现] 1液体的排出量大于摄入量。 2口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。 3脉搏增速，呼吸加