教学查房----糖尿病肾病.pptxVIP

教学查房----糖尿病肾病;广义糖尿病肾病;糖尿病肾病的认识及发展;尽管明确诊断糖尿病肾小球病变需要肾脏活检，但大多数情况下仔细筛查糖尿病患者可以发现糖尿病肾小球病变的最高危患者，而无需行肾活检。 应该用DKD替换过去的“糖尿病肾病”这一说法。而糖尿病肾小球病变（DG）则应该仅限于已经肾活检证实的糖尿病肾脏病变。;依据糖尿病患者出现蛋白尿而作出诊断 与病理改变或者GFR下降等CKD指标无关； 敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现，能够发现更低程度的白蛋白排泄量增加，称之为微量白蛋白尿或者“隐匿性肾病”。;糖尿病肾脏损害的发展过程;;;慢性肾脏病的K/DOQK/DOQI分期;;; GFR 的价值;;近年ACEI/ARB广泛使用，使得根据AER对糖尿病肾病进行分期变得复杂化: 现在的MAU是“残留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治疗过的MAU”。 残留MAU实际上反映着比较严重肾损害的阶段，而Mogensen的自然MAU则反映的是糖尿病肾病的自然病程。;学习指南; 指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断;1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。; 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。 3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白. 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生;3.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病视网膜病变或合并1型糖尿病且病程超过10年;4.出现以下情况时应考虑肾病的病因非糖尿病所致：;;ACEI/ARB应用后肌酐升高处理原则;糖尿病肾病的治疗;糖尿病肾病的饮食治疗原则;指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制 ;血糖控制：药物？ ;CKD5期时 胰岛素使用是否应该积极？;当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐： 当GFR在50-10ml/min时??胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%;肾功能不全病人需调整胰岛素用量;血压控制; 糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低于130/80mmHg。 要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。 从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。;血压之惑？？BOMB-----JNC8;2014高血压指南 （JNC8）;血脂治疗;无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗。 CKD 5期患者需要区别对待，有大型临床对照试验证实阿伐他汀不能改善2型糖尿病持续性血透患者的心血管疾病预后，因此对于无心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂治疗。;肾脏的替代治疗;Which?;Thank You !