普外科30个病种临床路径-.docVIP

普通外科30种疾病临床路径及表单 乳腺良性肿瘤临床路径 原发性甲状腺功能亢进症临床路径 甲状腺良性肿瘤临床路径 甲状腺癌临床路径 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 慢性胆囊炎临床路径 胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径 胆管结石合并胆管炎临床路径 原发性肝细胞癌临床路径 肝门部胆管癌临床路径 十一 、细菌性肝脓肿临床路径 十二、胃癌临床路径 十三、脾破裂临床路径 十四、胰腺癌临床路径 十五、胰腺假性囊肿临床路径 十六、肠梗阻临床路径 十七、小肠间质瘤临床路径 十八、克罗恩病临床路径 十九、肠外瘘临床路径 二十、肛裂临床路径 二十一、肛周脓肿临床路径 二十二、胃十二指肠溃疡临床路径 二十三、直肠息肉临床路径 二十四、血栓性外痔临床路径 二十五、急性阑尾炎临床路径 二十六、急性乳腺炎临床路径 二十七、门脉高压症临床路径 二十八、腹股沟疝临床路径 二十九、结节性甲状腺肿临床路径 三十、乳腺癌临床路径 乳腺良性肿瘤临床路径 （2011年版） 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。 3.影像学检查：B超和钼靶检查。 4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。 1.乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。 2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线检查； （4）乳腺彩超及术前定位。 2.根据患者病情可选择： （1）钼靶检查； （2）乳头溢液时行乳管镜检查； （3）肺功能、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。 （八）手术日为入院2-3天。 1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。 2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.手术内固定物：无。 5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。 （九）术后住院恢复1天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药： 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。 3.严密观察有出血等并发症，并作相应处理。 医师 签名 日期 住院第3天（手术日） 住院第4天 （术后第1日） 住院第5天 （术后第2日，出院日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 禁食水 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 按相应麻醉术后护理 饮食（禁食水6小时，全麻后） 心电监测6小时（全麻后） 临时医嘱： 酌情镇痛 观察术后病情变化 观察创口出血及引流情况 给予术后饮食指导 指导并协助术后活动 长期医嘱：临时医嘱： 主要 护理 工作 健康教育 术前更衣 饮食指导：禁饮、禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室 心理支持 术后活动：按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动 全麻后禁食、禁饮