病案信息管理课件.pptVIP

电子病历与病案信息化 病案与电子病案 1、病案的定义2、病案的发展3、病案书写规范4、病案管理与病案信息管理的定义5、电子病案 什么是病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和。 病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历： 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。 所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用 病历资料的形式 文字：SOAP, 检查报告 progressive notes, … 数字：检查数据,生理信号, ... 静态影像： X ray, CT, MRI, … 动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术过程, … 图形：心电图,手绘图, … 声音：心音,口述报告, ... 病历的用途 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。 病历简史 1）病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医类案》