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强直性脊柱炎后凸畸形临床路径 （2011年版） 一、强直性脊柱炎后凸畸形手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD10:M40.1）ICD-10:M40.1强直性脊柱炎后凸畸形疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常规； （2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）ESR、CRP、HLA-B27、ASO； （4）胸部X线平片、心电图、肺功能检查； （5）骨科X线检查：颈椎正侧位片、站立位全脊柱正侧位像。 2.根据患者病情可选择的检查项目：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照执行。按照执行。愈合好无感染需要住院处理的并发症和合并症二、强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD10：） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查 完成必要的相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图、肺功能、 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片 根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声 长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理 呼吸功能锻炼 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱： 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 必要时术中带激素 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时） 临时医嘱： 今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（必要时） 止吐、止痛等对症处理（必要时） 急查血常规 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时） 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 镇痛等对症处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时） 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　  1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名