卒中中间库数据规范V1〔1〕.0.docVIP

基地医院卒中住院病例中间数据库 数据结构及规范 (V-1.0) 国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 中国卒中数据中心 2013-12-18 一、住院卒中相关病例入选条件及流程说明 1.1病例入选条件 设定时间段（最近3年住院） 无身份证号排除 年龄≥18岁 脑卒中相关科室 根据相关专家建议，目前初步选择以下11个脑卒中相关临床科室，可根据本医院临床科研需要进行相关科室增删。 1急诊科（指急诊留观病房）2.神经内科、3神经外科、4.心内科、5.心外科、6.血管外科、7.内分泌、7.肾内科、8体检科（指特指体检病房）、9.老年科、10.康复科、11.中医科。 1.2病历数据集成归档流程 病历数据集成、归档流程如图1所示。 图1 卒中住院病例数据集成归档流程 1.3 卒中住院病例中间库数据内容 根据国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程要求，相关领域专家的建议，并在前期基地医院CSDI系统部署的试点工作基础上，设计、制订出《基地医院卒中住院病例中间库数据结构及规范》。根据临床数据结构化程度的不同，基地医院住院卒中病例中间库数据集成归档内容可包含结化数据和非结构化数据等两类数据。 结构化数据内容，由13个数据集（具体见表1）组成，通过建立的数据视图，以结构化或半结构化的数据格式，利用CSDI卒中数据集成工具，从各个临床业务系统，包括HIS、LIS、CIS、RIS等系统进行数据自动抽取并传输到中间库服务器进行存储。图2为E-R图所示。 图2 E-R图  表1 住院卒中病例数据集编目 序号 名称 数据集 说明 数据来源参考 住院患者基本信息表 TB_Patient_Information 病人基本信息 HIS/电子病历 住院诊断记录表 TB_Diagnosis 诊断信息 HIS/电子病历 住院用药记录表 TB_CIS_DrAdvice 住院用药信息 HIS/电子病历 入院/出院/死亡记录 TB_CIS ADERecord 入院、出院及死亡登记信息 HIS/电子病历 住院病程记录表 TB_CIS_ Progress 病程记录 电子病历 住院体征记录表 TB_CIS_Signs 体格检查信息 HIS/电子病历（体温单/体征单） 住院手术记录表 TB_Operation 手术信息 HIS/电子病历 住院检验记录表 TB_LIS_Report 临床检验信息 LIS/HIS/PACS 住院检查记录表 TB_RIS_MedicalImage 影像检查信息 RIS/HIS/PACS 住院病理检查记录表 TB_RIS_Pathology 病理检查信息 RIS/HIS/电子病历 住院病案首页主体信息表 TB_ArchiveCase 本次住院信息 HIS/电子病历 住院费用表 TB_HospitalFee 本次住院费用 HIS/电子病历 住院神经系统功能评分 TB_ASSESS 入院/出院时神经系统功能评分 HIS/电子病历 13.1 NIHSS评分表 TB_ASSESS_NIHSS 电子病历 13.2 MRS评分表 TB_ASSESS_MRS 电子病历 13.3 GCS评分表 TB_ASSESS_GCS 电子病历 13.4 ESSEN评分表 TB_ASSESS_ESSEN 电子病历 13.5 BI评分表 TB_ASSESS_BI 电子病历  非结构化数据内容，即将完整的电子病历数据或PACS数据直接以非结构化文本方式或Dicom数据格式导出。归档。为满足基地医院更为精细化、个性化临床科研和质控需求提供数据支撑。电子病历数据是将符合病例入选条件的个案病历，以PDF或Word两种文本输出格式从电子病历系统导出，然后通过CSDI工具传输到基地医院中间数据库服务器进行存储。PACS影像数据是以符合DICOM数据标准的数据传输格式从PACS系统导出，通过CSDI工具传输到基地医院中间数据库服务器进行存储（如果基地医院不具备该部分数据的对接条件，可延期进行）。 图3 住院卒中病例数据集编目  二、住院卒中病例中间数据库的数据内容 基地医院住院卒中病例中间数据库数据结构及规范如下： 表2.1~2.13中数据字段除必要说明（如医院系统缺失）外一般为必填项。如果字段名分类不能适用本规范，请使用本医院原有的字段分类或文本格式。 2.1患者基本信息表 病人信息表（TB_Patient_Information） 序号 名称 字段名 数据类型 必填 说明 流水号 PIID Int Y 自增长 身份证号 SFZH Varchar (64) Y 15/17/18 位 病人编号 BRBH Varchar (64) Y 病人在本医院系统中的唯一标示，主索引 组织机构代码 Z