腹腔穿刺及留置管期间风险知情同意书.docVIP

甘肃省古浪县中医医院 腹腔穿刺及留置管期间风险知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号 住院号/门诊号： 一、病情、诊断和检查（治疗）方案： 本人因 等不适症状到该医院检查。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊，经治医师告诉我，目前对我的病症初步考虑为 ： 。 为了明确诊断或治疗，医师告诉我需要实施： □腹腔穿刺术 □腹腔留置管 我经过考虑同意实施该手术操作及治疗。 二、腹腔穿刺及留置管期间的并发症： 在我明确表示接受该检查（治疗）方案之前，医师已经将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告诉的内容已经清楚并理解，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。 2、局麻药过敏，药物毒性反应。 3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿。 4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。 5、穿刺及留置管失败。 6、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。 7、渗液、渗血、损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。 8、穿刺损伤肠管。 9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。 10、腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连。 11、穿刺抽液后可导致血压下降或休克。 12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 。 医师已向我详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险。这些并发症发生后有可能需要重新穿刺，也可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 三、穿刺中紧急情况处置授权： 本人明白除了医师告知的危险以外，检查（治疗）操作中有可能出现的其他危险，并且在该过程中可能发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。 四、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该检查（治疗）引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确表示□同意，□不同意做此检查（治疗）。 患者签名： 患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的其他直系亲属）签名： （需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件） 年 月 日 告知医师签名： 年 月 日 1