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心房颤动心电图诊断难点 辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光  1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB） 2.心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征） 3.心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）   1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期  1-2 控制室率需要的二度AVB   1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB  伴黑蒙、晕厥——依情给以药物或起搏  洋地黄等药物——停药并相应处理  睡眠时记录到——结合临床症状、活动时心率和平     1-4 房室阻滞分析中应注意的问题  长RR间期分析（原因、注意） 匀齐长RR间期（原因、鉴别） 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题  （1）长RR间期分析 在房颤中出现——与房室传导有关 房颤终止出现——与窦房结有关 原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响） 病理二度 高度AVB 注意：前二者鉴别困难 （作用相同、无需鉴别） 警惕高度AVB （结合平均室率、临床症状） 平均室率60，RR≥2s（报告中加以注明） （2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析  * 中国心电学论坛2008 大会讲座 主 要 内 容 生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题 1、 心房颤动合并房室阻滞 房率过快—均有生理二度（350-600bpm） 隐匿传导—室率不整、长RR间期 　迷走影响—延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导　 有利作用：控制室率 不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB 控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB 与生理二度：鉴别困难 从治疗角度：作用相同，无需鉴别 A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm 诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率60bpm，伴多次长RR间期或逸搏 平均心室率50bpm 缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB） 出现上述之一，应结合临床决定对策 置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB 均心室率综合分析 对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者， ——不宜苛求。 房颤中长RR间期： 在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8） 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9） 一过性转为窦性心律 （见图10） 三者鉴别见表1 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题 表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析 阿托普利等药物 肾功能不全、补钾或应用保钾药物等 常见于洋地黄中毒伴低钾 临床情况 中度增高 明显增高 多低 血钾 同房颤时 T波对称尖耸 可伴ST降低、T波低平双相、U波增高 ST-T 同房颤时 非特异性增宽（R波降低、S波加深） 多正常（交界区逸搏） QRS波 消失，出现窦P 消失 存在 f波 高钾转复窦律 高钾致心房肌阻滞 伴三度房室阻滞