意识障碍-昏迷检查_培训课件.ppt

过高--脑出血、高血压脑病、颅内压增高 过低--脱水、休克、心肌梗死、镇静药中毒 4. 血压 5. 气味 酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症 患者皮肤黄染 6. 皮肤粘膜 黄染: 肝昏迷、药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒、甲亢危象、低血糖 苍白: 休克、贫血、低血糖 潮红: 高热、阿托品类、CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征 望诊可见 ①眶周淤斑或称浣熊眼 ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7. 头颅外伤体征 常见于中枢神经系统 感染\蛛网膜下腔出血\ 颅内高压症 但深昏迷时消失 8. 脑膜刺激征 屈颈试验 克匿格(Kernig)征 布鲁津斯基(Brudzinski)征 （三）昏迷患者神经系统检查 ①瞳孔 一侧瞳孔散大、固定 ---该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大、固定 ---中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小---脑桥被盖损害 如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小---Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 1. 眼征 ②眼底 有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收或外展障碍 ---指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪 双眼球分离---说明双动眼神经受损 眼球内聚---提示双外展神经受损 视乳头水肿 视乳头出血 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫 2. 疼痛反应 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应 疼痛引起去大脑强直 常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重 疼痛引起去皮层状态 见于大脑皮层广泛受损 观察昏迷患者自发活动减少---判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差或消失, 可见病理征 坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪 3. 瘫痪体征 损害水平 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 间脑 潮式呼吸 小, 光反应(+) 浮动,运动充分 伸展过度 中脑 潮式呼吸或 深呼吸 居中, 固定 不规则 只有外展运动 去皮层 (上肢屈曲下肢伸直) 中脑下部和 脑桥上部 长吸气呼吸 针尖样, 光反应(±) 只有外展运动 去大脑 (四肢伸直) 脑桥下部和 延髓上部 共济失调或 叹息样通气 针尖样, 光反应(±) 无运动 弛缓或下肢屈曲 病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动 和对疼痛运动反应来定位 4. 脑干功能 下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征 4. 脑干功能 昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 癫痫性昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 中毒 尿毒症昏迷 低血氯昏迷 低血糖昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 CSF 检查 高 热 昏 迷 有 无 五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常 内分泌腺体功能测定异常、三低现象（体温、血压、血糖），血钙测定，血、尿淀粉酶测定异常 血糖测定，血清电解质测定，血气分析，排泄物或者血毒物分析，血压测定异常 五大脏器疾病所致的昏迷（心、肾、肝、肺、脑） 五大腺体所致的昏迷（垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺） 五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压） 昏迷诊断流程 有 CSF检查 化脓性改变 浆液性改变 血性浆液性改变 基本正常或细胞数轻度 化脓性脑膜炎 浆液性脑膜炎 出血性脑膜炎 大叶性肺炎，化脓性中耳炎等病灶 无 有 原发性（流脑，流感杆菌性脑膜炎） 继发性 CSF涂片培养 脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金葡球菌等病原菌确认 CSF糖，氯化物 明显下降 大致正常 CSF发现结核杆菌 化脑病史 墨汁染色（+） 结核性脑（膜）炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎 病毒性脑（膜）炎 灶性细菌感染的反应性脑膜炎 弥漫性栓塞性脑膜炎 寄生虫螺旋体所致的脑膜炎 传染性脑炎 SBE的表现 疫菌接种后发疹病毒感染后 结核性脑膜炎 炭疽杆菌性脑膜炎 螺旋体性脑膜炎 病毒性脑膜炎 流脑 急性全身感染表现 感染性、中毒性脑病（假性脑膜炎） 黄疸、肝功能损害 流行性出血热表现 T3、T4明显升高 炎热夏季、高温作业 排除其他原因 先昏迷后发热