医疗质量管理2014年干诊培训.pptVIP

病历复印、查阅管理 结合病人需求，对相应部分进行调取打印，加 盖病历复印专用章后交与病人 病人复印病历仍需携带相关证件到病案室办理 如涉及未实施电子版的纸质部分内容，以病案 室回收归档后方可予以复印 查阅病历将依据要求，在电脑上直接调阅 纠纷病历封存管理 所在科室必须马上对现有病历进行提交操作 病历提交后将在医患关系办公室（夜间在总值 班室），由病人家属，临床医生及医患关系办 公室或总值班工作人员三方在场情况下，完成 对病历打印封存签字 已完成的电子病历内容在封存后将不能修改， 如病人需继续治疗，之后病历正常记录 中国医科大学附属第一医院医师手册 涵盖了与质控相关的制度和规定 核心制度： 首诊负责制度 三级查房制度 病例讨论制度 死亡病例讨论制度 术前讨论制度 会诊制度 知情同意制度 值班、交接班制度 输血管理制度 病历书写制度 新技术准入制度 处方管理制度 抗菌药物管理制度 手术分级管理制度 危急值报告制度 总住院医师管理制度 首诊负责制度 由首次接诊的医生负责接待和处理病人 病情复杂，有首诊医生邀请有关科室会诊 各科室不准以任何理由推诿、拒诊病人 三级医师查房制度 住院医师每天上、下午至少各查看病人1次，并完成相关文字记载 住院医师查房，要求对所分管病人进行全面检查管理，写好病志、医嘱，并检查当天医嘱执行情况；提出进一步检查或治疗意见；主动征求病人对医疗护理生活等方面的意见。 主治医师和主任医师每周至少查房一次 核心是三位医师对病人综合诊疗意见 知情同意制度 凡住院病人均应签定知情选择书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。病人因病无法签字时，应当由近亲属签字。 特殊检查、大型检查（如价格贵）、特殊治疗，有创检查，有创治疗应当由病人本人（或委托人）签署知情同意书。 凡给病人做手术治疗前，由术者亲自向患方做术前交待，并有文字记载。 手术前一天，麻醉师要去病房检查病人，详细交待麻醉的有关事宜，并有文字记载。 治疗过程中，病情发生重危变化时，必须向患方做详细交待，做好病情知情同意，并在病志中有文字记载（包括病人或家属同意）。 对参加保险的病人，书写病史（现病史、既往史）后，须经病人或家属核对，并在病志上签字记载。 知情同意制度 医师值班、交接班制度 各科必须保证24小时均有医师值班。 值班医师应按时接班，接受各级医师布置的医疗工作。交接班时，应巡视病房、了解危重病人、新入院病人、新手术病人和病情变化病人的情况，做好床前交接班。中午值班医师由次日夜班医师担任（或病房另行安排），可在11时30分至12时休息。12时必须到岗值班至下午13时30分。夜班医师当日午后休息，第二天上午参加病房医疗工作，午后休息，如夜班医师因工作不能休息者，可于次日相同时间补休。 值班医师在接班医师未到之前不得离岗。接班医师未到岗时，值班医师应继续在岗，并通知总住院协调解决。 各科室医师在下班前将危重病人的处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人、新入院病人、新手术病人和病情变化病人等应做好病程记录和交接班记录。 医师值班、交接班制度 值班医师负责病房的各项临时性医疗工作和病人临时情况处理，完成门、急诊入院病人的病历书写并给予必要的医疗处理，参加危重病人的抢救，负责重点巡视危重病人及术后病人，掌握病情变化，发现问题及时处理、记录。如遇有疑难问题时，应及时上报上级医师处理。 值班医师必须尽职尽责，绝对不允许值班时脱岗或从事与医疗工作无关的其它活动。值班医师应与护理人员密切配合，做好病房的医疗、管理，遇有重要问题应及时向院总值班报告。 医师值班、交接班制度 值班医师下班前应将交班病人的病情填写交班簿上，并做好书面交班。值班医师每日晨会上做口头交班（交急危重病人的病情、交特殊治疗检查及处理、交应继续完成的工作、交病情有变化的病人）。 实习生、研究生、进修医师不能独立值班，领班医师必须在岗，不得在家电话会诊。 医师值班、交接班制度 病历书写制度 要求严格按照卫生部印发的《病历书写基本规范》进行病历的书写。 电子病历的书写 病志书写的奖惩规定 对抽查的出院病志得分99分以上者，每份病历奖励人民币500.00元。 对每月抽查的出院病志乙级病志（得分90分以下者），每份病历罚款人民币500.00元。 对每月抽查的出院病志丙级病志（75分），每份病历罚款人民币1000.00元。 对抽查的在院病志，按缺项检查。对缺项多的全院后3名病历，每份病历罚款人民币200元。对抽查在院病志优秀者（前3名）给予每份病历奖励人民币200元。 住院志24小时未完成者，每份病历罚款人民币200.00元。 病