零售药店筹建申报材料摘要.docVIP

零售药店筹建申报材料 拟开办药店名称： 申报人： （法定代表人□企业负责人□受委托代理人□） 联系电话: 上报时间： 年 月 日 材料目录 材料封面 材料目录 开办药店申请书 开办药店申请表 工商局名称核准证明文件或营业执照 人员花名册 法人、负责人、质量负责人身份证复印件、毕业证复印件、简历、离职证明或者未就业证明（是执业药师的提供执业药师资格证复印件） 其他人员身份证复印件、毕业证复印件 无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明及布局合理意见 房屋产权证复印件及租赁协议书（或租房意向书） 地理位置平面图 药品营业厅、药品库、中药饮片库平面图 材料真实性书面承诺 关于开办药品零售企业的申请 汉沽管理区食品药品监督管理分局： 为方便广大群众购药，特申请开办零售药房，基本情况如下： 企业名称： 经营地址 ： 药品仓库地址： （可根据需要选择是□否□设置） 中药饮片仓库地址： （选择是□否□设置经营中药饮片的必须设置） 经营方式：零售 法定代表人： (是□否□执业（中）药师) 企业负责人： (是□否□执业（中）药师) 质量负责人： 其他从业人员： 经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品、中药饮片（可根据需要选择经营是□否□） 设施设备：温控设备、空调、除湿设备、自动温湿度计、排风扇、冷藏柜、货架、柜台、灭鼠及蚊蝇设备、电脑及符合新版GSP规定的质量管理系统（软件） 营业场所使用面积： 平方米 药品经营区域实际使用面积 平方米， 库房面积 平方米 申请人： 开 办 零 售 药 店 申 请 审 批 表 企业名称 注册地址 仓库地址 　 经营范围 经营方式 法定代表人 岗位 执业药师/ 技术职称 企业负责人 岗位 执业药师/ 技术职称 企业质量负责人 岗位 执业药师/ 技术职称 中药饮片/西药质量负责人 岗位 执业药师/ 技术职称 中药饮片 高级鉴别师 岗位 执业药师/ 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人员情况 职工总数 执业药师 人数 质量管理部门人员资质情况 药师职称以上人数 药学相关专业人数 其它需说明的情况 营业 仓储 情况 营业厅 西药 仓库 中药饮片仓库 阴凉柜总升数 计算机 台数 管区 药监 部门 审批 意见 经办人： 年 月 日 面积 复核人： 年 月 日 主要 设施 设备 计算机管理系统软件名称 局长： 年 月 日 年 月 日 企业从业人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 拟任岗位 企业从业人员需提交的材料 1 法定代表人需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书、执业（中）药师资格证书（法定代表人不具备的企业负责人必须具备）、简历，在职在岗无兼职证明。 2 企业负责人需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书、执业药（中）师资格证书（法定代表人具备的企业负责人可不具备）、简历、在职在岗无兼职证明。 3质量负责人需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书、执业药（中）师资格证书、简历、在职在岗无兼职证明。 4中药质量负责人（选择配备，是□否□，经营中药饮片的必须配备） 需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（要求中药学及相关专业）、执业中师资格证书或其他中药专业职称、简历、在职在岗无兼职证明。 5中药饮片高级鉴别师（选择配备，是□否□，经营中药饮片的必须配备） 需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（要求中药学及相关专业）或执业中师资格证书或其他中药专业职称、简历、在职在岗无兼职证明。 6 验收、养护人员需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（要求药学、医学及其相关专业）。 7 营业员需提交身份证明（身份证、军官证）、毕业证书（高中以上）。 法定代表人简历 姓 名 性 别 民 族 出生年月 学历及专业 执业（中）药师资格 是□ 否□ 常住地址 联系电话 何年何月至何年何月 在何单位从事何种工作 企业