葛卫红-抗凝治疗管理的模式及其效果评价2009.pptVIP

临床药师参与抗凝治疗的实践与效果评价 南京大学医学院附属鼓楼医院 葛卫红 1924年Schofield首次报道牛食用败坏的香草苜蓿后发生出血性疾病 原因是牛的血浆凝血酶下降 1939年证实这种出血性物质是双香豆素 1948年合成了同类化合物作为杀鼠剂 1951年，这些具有抗凝作用的华合物才成为预防血栓栓塞性疾病的主要药物 华法林 典型的口服抗凝药 英文名warfarin是根据专利所有者Wisconsin Alumni Research Fundation的第一个字母加上香豆素字尾缩合而成 迄今为止用得最多的口服抗凝药 影响华法林抗凝效果的因素 国外抗凝治疗管理模式 美国及其他发达国家 建立抗凝门诊(Anticoagulation Clinic，AC) 为了防止抗凝并发症的发生，通过建立抗凝门诊来管理抗凝药的使用 抗凝门诊的发展 1968年美国开始出现AC，当时只有医生参与 1970年左右，药师开始进入这个门诊 AC门诊自建立以来迅速的扩展到了全美国 1999年，由抗凝论坛发起的一个调查显示 抗凝门诊的病例数最多已经有1000人，一般的抗凝门诊有250个患者左右 AC的管理与运行 抗凝治疗小组 由医生、助理医生、护士和药师组成，药师在这个多学科康复小组中的作用是重大的，通常由药师直接负责管理AC 药师对患者华法林服用的全过程进行服药指导、调整具体剂量、对药物不良反应采取合适的应对措施 药师的处方权 1995年，美国健康管理局（VHA）就临床药学专家处方权的问题颁布了一项指导原则 关于临床药师—在VHA导则10-95-019规定 有药学博士或硕士学位、并有临床实习经验和专业证书或者同等经历的药师可作为临床药师 药师处方权的获得 处方权的委托 临床药师与医生达成一个书面合作协议，医生把处方权委托给药师 这个合作协议可以针对单个的患者，也可以针对一系列的患者 处方权的生效 委托书必须得到医生所在医院和州的药学会批准 目前，为了管理患者的药物治疗，在包括华盛顿、加利福利亚在内的29个州同意药师有部分处方权 AC中药师任务 AC 临床有效性研究统计表 研究的结论 亚洲国家的AC实施状况 韩国 1995年5月在首尔的三星医院(Samsung Medical Center，SMC)由一个美籍韩国女药师的抗凝治疗研究为起点，以心血管内科、胸外科服用华法林的患者为对象，建立了抗凝门诊(AC) 韩国实施AC的医院 韩国实施AC的医院 到AC就诊人数 抗凝门诊的有效性研究 三星首尔医院ACS开展现况 Extended study （1995.5.1-1996.4.30） ACS（230）82%vs control (450)66% (p0.01) 抗凝门诊工作程序 准备临床参考资料 患者教育 确定抗凝强度或初始剂量 解释INR值结果和剂量调整 INR监测间隔 不良反应记录 我国抗凝治疗存在的问题与对策 抗凝治疗不规范 国外建立抗凝指南规范华法林使用 美国心脏协会/美国心脏病会制定的《华法林治疗临床应用指南》 英国血液学标准委员会（BCSH）制定的《口服抗凝剂指南》 在这些指南里公布各种疾病抗凝的强度、抗凝时间、以及抗凝中出现问题的处理 抗凝治疗不规范 国内目前尚无一个关于华法林的实用指南 各医院、各医生对华法林的认识和了解程度不一 导致抗凝标准不统一 抗凝监测的时间间隔不统一 对患者的指导也是不统一 受经济和医疗常识的限制,多数病人不能监测INR 不能及时调整剂量、 对出血等不良反应不能及时处理 临床药师参与抗凝治疗模式探索 流程图 具体工作的SOP 药师查房SOP 抗凝检测SOP 华法林剂量调整SOP 用药教育SOP 抗凝用药咨询SOP 抗凝工作周末交班SOP 药师参与其他专科抗凝管理SOP 出院患者随访SOP 科研SOP 标准操作规程SOP 抗凝检测SOP 抗凝不足处理 INR目标值下限，增加1/4片，3d内复查 抗凝过量处理 目标值上限INR3.0，减少1/4片，3d内复查 3.0INR≤5.0，该日停药，次日复查INR，如果INR仍然高于3.0，继续停药；如果INR降到3.0以下，在原来的剂量上减少1/4片服用 5.0INR≤9.0，停药，口服维生素K 1-2.5mg，次日复查 INR9.0，无出血——停药，口服维生素K 3-5mg，次日复查；有出血——停药，静脉推注维生素K 5mg，同时静滴新鲜冰冻血浆，次日复查 用药教育效果评价 研究对象 2007年8月-2008年2月入住117病区，心脏瓣膜置换术后抗凝治疗住院患者62名年龄15～75岁, 平均年龄46.7±18.2岁 研究方法 采用自身对照方法,患者分别于教育培训前、培训结束时以试题进行测试后评分 教育前后抗凝知识比