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表格编号： 广州市医疗救助审批表 （核对类适用） 填表时间： 年 月 日 受理时间： 年 月 日 广州市民政局印制 填表说明 一、本表依据《广州市医疗救助办法》、《广州市居民家庭经济状况核对办法》等相关规定制定，其他人员医疗救助适用本表。 二、表格编号由区医疗救助工作人员填写。 三、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》由申请人填写并签名、加盖指模确认。申请人本人无法亲自签名的按照下列规定办理： （一）无民事行为能力人、限制民事行为能力人由其监护人代为填写、签名，并由被代签人加按指模确认； （二）其他人员因为特殊情况无法亲自面签的，可出具书面授权文件，授权共同申请人或社会救助经办人员代为填写、签名，并由被代签人、代签人加按手模确认。 （三）代签名的应当注明与被代签人关系，写明代签原因，并提交代签人身份证明等相关证明材料。 四、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。 五、申请人有工作单位的，应提供工作单位出具的《收入证明》；没有工作单位的，需按要求提交相应的《收入证明》。 六、申请人拥有机动车辆（残疾人功能性代步机动车辆除外）、房产等财产的，需要另行填写《机动车辆情况申报表》、《房产评估申报表》。 七、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》等表格的填写注意事项详见各表格的备注内容。 八、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。 九、带“*”的为必填项。 医疗救助申请 申请人姓名 性别 年龄 固定电话 身份证号码 移动电话 户籍地址 居住地址 开户银行 开户名 银行帐号 代理人姓名： 身份证号码： 代理人与病人关系： 地址及电话： 就医情况 日期 疾病诊断 医疗总费用 个人自负费用 合计 申请理由 目前申请人的医疗状况：□准备住院 □住院 □已出院 其他 此前是否申请过医疗救助：□是 □否 此前是否进行居民家庭经济状况核对：□是 □否 上次核对时间段： 年 月 日至 年 月 日 目前家庭成员和经济状况是否有变化：□是 □否 承诺和授权书 本人郑重承诺: 1.本人已阅读并完全了解本次所申请的社会救助以及居民家庭经济状况核对等相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。 2.本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。 3.本人授权由申请人代表（户主） 填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。 4.本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。 本人在此授权如下： 本人授权社会救助部门、广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员在本人申请社会救助和享受社会救助待遇期间的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构。 本授权自本人签名之日起生效。 承诺和授权人本人签字: 委托代理签字： 被代签人： 被代签人： 代签人（签名）： 代签人（签名）： 代签原因： 代签原因： 被代签人： 被代签人： 代签人（签名）： 代签人（签名）： 代签原因： 代签原因： 日 期: 年 月 日 注: 1.请社会救助事项经办人在所授权项目前的□内划√，确定核对项目； 2.本《承诺和授权书》应由社会救助申请人本人在“承诺和授权人签字”处亲自签名确认；特殊情况的，按照下列规定在“委托代理签字”处签名确认： （1）无民事