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胸科手术麻醉的进展ppt整理
胸科手术麻醉的进展 胸内手术麻醉的进展是现代麻醉学技术的重要组成部分,胸内手术均采用全身麻醉,与一般全麻相比,开胸手术对机体的影响显著,特别是对呼吸和循环的管理要求很高,特别是近年来新开展的纵膈镜、胸腔镜(含脊柱外科)、肺灌洗术等,还有肺隔离技术的研究进展等。 一、肺隔离麻醉的进展 绝对指征:湿肺、大咯血 支气管胸膜瘘 单侧支气管肺灌洗 相对指征:全肺切除、肺叶切除 肺楔形切除 支气管手术 食管手术 胸椎手术 在手术中发生意外的相对指征就会变成绝对指征。 注意事项 主动脉瘤时插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫 前纵隔肿物时插入双腔管可造成肺动脉的压迫 方 法 双腔气管导管 支气管堵塞 Univent管 单腔支气管插管 (1)双腔管肺隔离法(略) (2)Wnivent管: 系一单侧管,导管前开一侧孔,其间通过一直径2mm的支气管堵塞器,堵塞器可在导管腔内前后移动。 插管方法:与普通气管插管相同,左侧堵塞时将导管逆时针旋转90°,右侧堵塞时将导管顺时针旋转90°,导管深度与普通导管相同。确认双肺呼吸音后插入支气管镜,在支气管镜帮助下将堵塞器送入支气管内,套囊充气后确定堵塞效果。堵塞器套囊不充气时即施行双肺通气。 优点: 保留导管方便 双肺单肺通气转换方便 能用于小儿 缺点: 因堵塞器导管较硬送入困难 有穿破支气管的可能 在不需隔离情况下意外堵塞器套囊充气可造成急性气道梗阻 隔离效果不稳定 管 理 (1)单肺通气时低氧血症的原因主要有下列因素 体位 HPV(缺氧性肺血管收缩) 导管位置不正确 气管压-过高(影响血液的重新分布) 麻醉方法不当(笑气比例过大等) 二、单肺通气的研究进展 单肺通气(One-lung ventibation, OLV)是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。它的目的是防止血液或分泌物流向健侧肺,同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。但是,OLV时灌注无通气肺的血液没有得到氧合就回到左心,造成静脉血掺杂,使得PaO2降低。OLV期间降至危险水平的显著低氧血症的发生率约为10%。如何降低OLV时肺内分流和怎样提高PaO2是单肺通气麻醉中的关键问题。 一、单肺通气的低氧血症机制 造成单肺通气低氧血症的原因有很多,其主要机制为: (一)通气侧肺VA/Q比值异常 侧卧位时,受重力影响,下肺血流多于上肺,但剖胸后,下肺受纵隔与心脏重力所压,加上横膈抬高,下肺顺应性比上肺差,导致通气不足,使VA/Q0.8,PaO2下降。因此在单肺通气时,必须给予充足的通气量,以改善VA/Q异常比值。 (二)非通气侧肺通气少或无通气而萎陷,肺内分流增加 开胸侧萎陷肺无通气,而肺血流未相应减少,通过非通气肺的血流未进行氧合而掺入动脉血,类似解剖分流,Qs/Qt增加,PaO2下降。非通气侧肺内分流量可达40~50%,这种情况在20~30分钟内下降最甚,之后因低氧而产生的肺血管收缩使非通气侧肺内分流减少至20~25%。右肺血流较左肺血流多10%,故右肺手术时低氧血症的发生率高。 (三)低氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV)机制 非通气肺低氧而产生的HPV增加了非通气肺的灌注压,使血流向通气肺转移,可保持最适VA/Q比值和提高气体交换的效率。HPV是机体耐受缺氧的一种重要的自身保护反应,是OLV中决定PaO2的重要因素。HPV这一反应发生得快,可发生于低氧后5分钟,60分钟达最大限度,持续约4小时。挥发性吸入麻醉药,扩血管药物均可抑制HPV反应。 HPV反应的确切机制至今尚未完全阐明,目前的研究主要归为两大学说:①介质学说:认为低氧直接或间接作用于多种肺组织细胞,如血管内皮细胞、肥大细胞、血小板等,它们合成和释放多种血管活性物质,主要有前列腺素类(PGS)、前列环素(PGI2)、白三稀(LTS)、血小板激活因子(PAF),心房利钠肽(ANP),内皮细胞依赖松驰因子(EDRF),内皮细胞依赖收缩因子(EDCF)和内皮素(ET)。它们相互促进,又相互拮抗,共同完成肺血管张力的调节;②直接机制:认为低氧直接刺激肺血管平滑肌细胞代谢活动,加速ATP的产生,用以维持肺小血管的收缩。低氧张力还可使肺血管平滑肌的细胞膜处于去极化状态,使细胞膜对Ca2+通透性增加,从而使肺血管平滑肌收缩。 除了以上两种主要机制外,神经因素也起一定的作用。有实验证明,大鼠毁髓后肺泡低氧引起肺循环阻力上升幅度比脊髓完整动物低,酚妥拉
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