中心静脉导管相关性深静脉血栓形成及其药物预防的研究.doc

中心静脉导管相关性深静脉血栓形成 及其药物预防的研究进展 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成(CVC-related DVT)是中心静脉导管(CVC)置入后,导管所在的深静脉或其邻近的深静脉血栓形成(DVT)。 导管相关性深静脉血栓形成不仅可导致导管功能丧失,且深静脉血栓脱落可能导致肺血栓栓塞症(以下简称肺栓塞)。肺栓塞是院内非预期死亡的常见原因之一,故预防应重于治疗。 一、流行病学 近年来，CVC广泛应用于临床，特别是用于恶性肿瘤患者的化疗、危重症患者的救治及需要长期静脉输液或营养者。CVC在给临床治疗带来方便的同时，其相关并发症尤其是CVC．related DVT备受关注。目前，关于CVC—related DVT 的流行病学还不十分明确。国外一组针对恶性肿瘤患者的研究表明：恶性肿瘤患者中CVC—related DVT发生率高达27％一66％，其中绝大多数DVT无临床症状，主要是通过静脉造影诊断，为无症状性DVT；在成年恶性肿瘤患者中有症状的CVC-related DVT(症状性DVT)的发生率为0．3％～28．3％。 DVT大多发生于下肢深静脉，上肢DVT相对少见。Jofe等进行了上肢与下肢DVT发病率的研究，结果显示，下肢DVT的发病率为89％，上肢DVT的发病率为11％，上肢DVT中55％证实为CVC—related DVT，多元回归分析表明，形成上肢DVT的风险，CVC置入者是无CVC者的7．3倍。 CVC置管通常选上肢深静脉(锁骨下静脉、颈内静脉等)，较少选下肢深静脉。一般而言，CVC—related DVT大多数是上肢DVT。 一般认为，CVC置入的前几周CVC—related DVT发生的危险性最高。Luciani等报道，置入CVC后至检测到导管先关深静脉血栓的平均时间为42.2d。故认为，深静脉导管置入的前6周是CVC—related DVT发生的高危期，不少研究以6周为结束点。 发病机制与危险因素 发病机制：DVT的发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明。1856年德国病理学家Virchow提出血管内凝血三大要素：血管内膜损伤、血流瘀滞、血液HYPERLINK /zz/yaobu/a9b87.html高凝状态。 CVC置入后破坏了血管完整性，血管内皮细胞产生促凝血因子，血小板活化，促使血液凝固。这些变化通常在导管置入后24h内完成，形成新鲜血栓。对拔除CVC进行检查发现，超过80%的导管均可检测到活动性血栓。表明人体内生理的抗凝机制不足以抵抗导管表面的血栓形成，但大多数患者这种过程可逆，体内的凝血-抗凝-纤溶系统达到新的动态平衡；而在一些患者中，随着血液流动，持续CVC刺激，导管与静脉血管壁之间的撞击与摩擦，导致胶原形成，对形成血栓起稳定作用，从而产生不可逆的静脉血栓。 2、危险因素：CVC-rdlated DVT的危险因素除静脉血栓形成的共同危险因素（如手术与创伤、卧床、恶性肿瘤等）以外，与CVC自身有着相关性。 研究认为：聚乙烯CVC比聚氨酯导管、三腔深静脉导管比两腔导管、左上肢比右上肢深静脉置入导管易发生CVC-related DVT。导管近心端位置是导管相关深静脉血栓发生的独立危险因素。当导管近心端位于上腔静脉与右心房的接合处时，可明显减少深静脉导管相关的DVT。此外，导管的感染可能参与了CVC-related DVT的发病。对拔除的CVC的显微镜下进行检查发现，导管管壁上可见大量的纤维蛋白及纤维结合素，可促使细菌在管壁附着，这些微生物又可产生凝固酶，促进血栓形成。目前对CVC-related DVT是否与分子遗传学异常有关存在争议。 总之，CVC-related DVT形成是多种因素相互作用的结果。早期血栓形成可能与导管置入导致血管完整性破坏有关。后期血栓形成可能与导管材料、置入部位、导管近心端位置、以及导管感染等因素有关。关于分子遗传学异常在CVC-related DVT形成中的作用目前尚不明确。 三、临床特点及诊断 1、临床表现：研究认为，CVC-related DVT形成后90%以上的患者无任何临床症状，经静脉造影检查发现，发生CVC-related DVT者中仅6%的患者有症状，可能与CVC-relatde DVT的发生为非急性过程，且很少导致血管腔完全闭塞有关。上肢DVT的临床表现包括上臂疼痛、皮肤红肿、肢体远端皮肤感觉异常、颈部水肿、皮下并行血管充盈等。有报道认为，肩部疼痛是上肢DVT较为特异的症状。Ralestreri等评价了肿瘤患者CVC相关的上肢深静脉血栓的特点，静脉造影显示，56%（32/57）的患者发生了CVC-related DVT，其中18.8%的患者DVT完全堵塞血管，其余患者DVT部分堵塞血管腔。 当从导管抽取血标本困难时，70%的患者已发生了导管相关的DVT，