临床药师的临床价值体现_修.ppt

参与临床病例会诊 医嘱点评 患者，男，42岁，住院时间：2012.8.19 ～9.9 诊断：急性胰腺炎（重症）、胆石症、高血压3级、胸腔积液、心包积液；CT：急性坏死性胰腺炎 （中上腹绞痛伴腹水体征） 8.21 T：38.6 ℃ WBC 16.59×109/L N 96 % 8.31 T：36.8 ℃ WBC 7.31×109/L N63.6% 各种临床症状明显改善 用药情况： （治疗3种21天） 头孢吡肟2.0 +0.9NS250ml qd 静滴8.19 19:30～9.8 9:00 依替米星0.2+5% GNS 250ml bid 静滴8.19 19:30～9.8 9:00 甲硝唑0.5 qd 静滴8.19 19:30～8.23 10 医嘱点评 患者中年，因重症急性胰腺炎住院。入院初期感染症状与体征明显，经21天治疗后感染得到控制各种临床症状与体征改善，好转出院。 评价结果： 合理:给予抗生素有适应証；用量；途径； 联合用药有指征（严重感染） 不合理：1.药物选择不符合规定（血胰屏障）2.联合用药品种过多3.每日用药不正确；4.溶媒量大；5.疗程过长。 止吐药在选用上有区别吗？ 有。对不同原因引止起的呕吐，宜选用作用于不同环节而发挥镇吐的药物。 妊娠呕吐：维生素B6； 晕动性或内耳眩晕性呕吐：抗组胺药 恐高症或海空作业时呕吐：甲氧氯普胺； 胃肠动力低下或消化不良所致呕吐：促胃动力药 癌症化疗后或手术引起的呕吐：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼等）。 药物咨询及信息服务 设计给药剂 量和方法 用药的选择 病人用药 咨询和教育 TDM， ADR监测等 PK/PD 临床药学服务 参与临床用药选择 患者：男，28岁， 入院诊断：1、发热原因待查(淋巴结核？肺部感染？) 2、AIDS；3、真菌性口腔炎。 用药：加替沙星0.4 50gtt/min qd NS100 ml +头孢硫脒2.0 50gtt/min q12h 5%GS500 ml+阿奇霉素0.5 50gtt/min qd 三联用药8天后，停阿奇霉素组，改为： 10%GS250 ml+克林霉素1.0, 50gtt/min bid 痰培养：90%菌量：金黄色葡萄球菌，对红 霉素、环 丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素和头孢类均显示耐药。 案例 参与临床用药选择 抗菌药物选择不当 痰培养结果为金黄色葡萄球菌，且对红霉素 及多数喹诺酮类均耐药，患者又有基础病（AIDS），免疫系统受到破坏，应选择强而有力的抗菌药物及早控制感染，患者致病菌耐多种抗生素药，极有可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。 建议选择万古霉素单用，可能缩短用药疗程。与三联用药8天相比较，治疗成本方面应该无显著差异。 分析 解决临床出现用药问题 患者，男，胃溃疡急性出血。 处方1：5%葡萄糖盐水250ml , 止血芳 酸0.3g , 止血敏1.0g,静滴。 处方2：奥美拉唑40mg，静滴。 问题:两组液体在衔接时，第2组液 体逐渐变成了淡红色。 解决临床出现用药问题 处理：停止输注 分析： 奥美拉唑性质不稳定，当与酸性药物（止血芳酸，止血敏，糖盐水）相遇时，可发生一系列化学变化，变成淡红色，而后逐渐生成红棕色沉淀。 解决临床出现用药问题 建议： 两组输液组之间应使用中性液体间隔。 奥美拉唑采用缓慢静推方法给药。 抗菌药物合理应用调查分析 患者：女，76岁， 入院诊断：1. 高血压病2级，极高危组； 2. Ⅱ型糖尿病； 3. 肺部感染。 患者反复喘息、气促30余年，入院无咳嗽、咯痰、发热等。听诊双中下肺可闻及少量湿罗音。 抗菌药物合理应用调查分析 实验室检查：WBC5.17×109/L， N3.54×109/L，N% 68.5%， hsCRP 2.51mg/L。 CT：双肺气肿佂。 无病原学检查结果。 用药：头孢匹胺2.0 40gtt/min q12h 5天后，未分析原因，调换为： 头孢地秦2.0 40gtt/min q12h 抗菌药物合理应用调查分析 存在问题： 1.用药指征不明确 。 2.未行痰培养。 3.未分析