分级管理评价标准.doc

附件1： 泰安市基本医疗保险定点医疗机构 分级管理评价标准 类别 项目 序号 考核内容 考核标准 就医管理（20分） 参保身份核实 （4分） 1 收治科室医护人员对住院患者主动提示其出示《医疗保险证（卡）》，按要求进行人、证相符识别，核实住院病人的参保身份，入院48小时内办理联网确认。外伤住院的要在住院2日内携带符合要求的书面备案材料到市医保处备案，并上传住院登记信息。 查出冒名住院、门诊慢性大病冒名就医每例扣3分，暂停收治科室及经治医师的定岗科室和定岗医师资格；挂床住院每例扣2分；因医护人员原因未办理医保住院登记手续造成患者按自费患者结算出院的，每例扣0.5分；其它违规每例扣0.5分。 就医 情况 （4分） 2 严格掌握出入院和重症监护病房收治标准，按规定办理住院和出院手续。 发现1例轻病入院、挂床住院、分解住院和不及时为参保人员办理出院手续的各扣0.5分。 3 不推诿、拒诊参保患者 每接到1例病人投诉，经查实扣0.5分。 4 及时为住院参保患者发放《医保住院须知》和《医保反馈意见表》；按规定收取相当于个人自付部分的住院押金。 违规每例每项扣0.2－0.5分 5 坚持因病施治原则，做到合理检查、化验、治疗、用药。达到出院标准的要及时办理出院手续，出院只能按规定量带与病情相关的继续治疗的药品，且限带住院期间使用的口服剂型，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。 出现过度服务、分解处方、分解住院等违规行为，每例扣0.5-1分；其他违规每例扣0.3－1分。 6 严格执行家庭病床收治标准，并经市医保处批准后实施。 发现不符合家庭病床收治标准的，每例扣l 分 7 对参保人员《门诊慢性大病医疗证》安排专人管理，及时提供患者使用，对患者就诊病情、检查、治疗、用药等要在《门诊慢性大病医疗证》上作详细记载。 《门诊慢性大病医疗证》未实行专人管理或管理不到位的扣0.5－1分；其它违规每例每项扣0.3－0.5分。 8 每日10时前将上一天患者发生的住院医疗费用数据信息及时上传市医保处，传输内容要真实准确完整。门诊慢性大病发生的医疗费用要即时录入医保信息系统进行网上即时结算传输。 达不到要求或执行不到位每例扣0.3－1分 转诊转院情况 （3分） 9 严格执行基本医疗保险转诊转院有关规定，转诊转院审批（备案）表中病情摘要填写清楚、依据充分。 每例违规转诊、转院扣0.5分，转诊转院手续不符合要求的，每例扣0.3－1分；转诊、转院不告知病人或家属到医保处备案的，每例扣1分。 门诊处方外配（1分） 10 执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店外购药品时，要按规定及时为参保患者办理门诊处方外配手续。 每接到1例病人投诉，经查实扣0.2分。 知情权 （4分） 11 公布医保就医流程；设立医保住院结算、门诊慢性大病结算、普通门诊结算等专用服务窗口。 达不到要求每项扣0.5分 12 对患者使用基本医疗保险“三个目录”外的医疗服务项目，须填写《泰安市医疗保险统筹外项目使用备案表》，征求患者或家属意见，并签字同意后使用。 未按要求执行的每例扣0.3分，每接到1次病人投诉，经查实扣0.5分。 13 按规定为病人提供门诊、住院费用结算清单，每日向参保患者提供医疗费用“一日清单”，其项目、内容完整准确，并由患者或其亲属签字认可。建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度。 无费用结算清单或一日清单扣1分，无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分。 就医管理（20分） 异地就医管理 （2分） 14 主动为本统筹区外的异地就医参保人员和异地医保经办机构提供服务。及时为异地参保患者提供收费凭据、费用明细清单、住院病历复印件、住院费用结算单等。 未按要求执行的每例扣0.3－1分 对派出社区卫生服务机构管理 （2分） 15 数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范管理。 一项不符合扣0.5分 医疗服务质量管理（20分） 处方 管理 （3分） 16 书写规范、清晰、准确、完整。 发现一张处方书写不规范扣0.1分 17 药品使用符合用药规则，并符合管理规定。 不符合规定1张扣0.1分 18 门诊慢性大病处方单独保存，使用门诊慢性大病专用处方和“医疗收费清单”，要坚持因病施治原则，处方量要在规定范围，使用与其批准病种无关医疗项目要单独开具处方。 未实行专人管理或管理不到位的扣0.5－1分，其它违规每例每项扣0.3－1分。 病历 管理 （3分） 19 病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提供病历复印件。①首页、医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录要及时、完整、真实、准确、规范；②检查化验报告单收载齐全。 涂改病历、虚构病情、加重描述每例扣1分；其他违规每