肾脏病症状学-刘莉_培训课件.ppt

* 滤过屏障受损导致小球性蛋白尿 尿蛋白量往往较大 （孔径）结构损伤导致蛋白尿，如膜性肾病，蛋白尿往往呈非选择性 （电荷）屏障受损导致蛋白尿，如微小病变，蛋白尿成分往往主要是白蛋白 * * * 贫血也是肾脏病常见症状之一。如果患者面色萎黄，唇爪苍白无华，医生就会检查患者的限结膜，发现苍白，再结合血红蛋白检查，就可以诊断患者有贫血。但是贫血的原因有多方面，其中肾脏因素常常被忽视。 * 为什么肾脏如此重要呢？前面的肾脏功能回顾中已经谈到，肾脏的很重要的生理功能之一就是合成和分泌促红素，促进原始红细胞的增生、分化和成熟；促进肾髓内网织红细胞释放入血，使红细胞生成增加，促进骨髓对铁的摄取和利用。 EPO90%由肾脏产生。慢性肾衰极大部分肾单位毁损、EPO的产生明显减少 。 人类的红细胞平均寿命120天，新生和破坏都很活跃。由同位素标记红细胞注入后测定消失率证明，红细胞更新率几乎达到每天每公斤体重25亿个，并保持红细胞生成和破坏处于动态平衡。也就是说，人体在正常情况下，红细胞每天新生的数量与消亡的数量是相等的。如果由于种种原因使红细胞数量减少，就会发生贫血。相反，红细胞过多则会出现红细胞过多症。 　　在人体不同的发育时期，生成红细胞的组织器官是不完全相同的。胚胎期，红细胞先后在卵黄囊、肝、脾和骨髓生成；出生之后至青春期，生成红细胞的器官则为全身红骨髓；成年后，红骨髓主要局限于扁骨如胸骨、椎骨、肋骨、髋骨和颅骨等。 　　红骨髓中有髓系多潜能干细胞，能分化出各系定向祖细胞；定向祖细胞又增殖分化成各种母细胞。例如，红系定向祖细胞在促红细胞生成素的作用下，能增殖分化为原红母细胞。接着，在分裂增殖和成熟过程中主要的变化有细胞体积逐渐变小、核逐渐消失、血红蛋白逐渐增多等。 　　每一个原红母细胞经3～5次有丝分裂、增殖为8～32个晚幼红细胞，直至发育成为网织红细胞，大约要3～7天时间。再经过大约2～3天的时间，网织红细胞才发育成为成熟红细胞。成熟红细胞进入循环血流。正常循环血流中约有0.5%～1.5％网织红细胞，平均为1%。  人类的红细胞平均寿命120天，新生和破坏都很活跃。由同位素标记红细胞注入后测定消失率证明，红细胞更新率几乎达到每天每公斤体重25亿个，并保持红细胞生成和破坏处于动态平衡。也就是说，人体在正常情况下，红细胞每天新生的数量与消亡的数量是相等的。如果由于种种原因使红细胞数量减少，就会发生贫血。相反，红细胞过多则会出现红细胞过多症。 　　在人体不同的发育时期，生成红细胞的组织器官是不完全相同的。胚胎期，红细胞先后在卵黄囊、肝、脾和骨髓生成；出生之后至青春期，生成红细胞的器官则为全身红骨髓；成年后，红骨髓主要局限于扁骨如胸骨、椎骨、肋骨、髋骨和颅骨等。 　　红骨髓中有髓系多潜能干细胞，能分化出各系定向祖细胞；定向祖细胞又增殖分化成各种母细胞。例如，红系定向祖细胞在促红细胞生成素的作用下，能增殖分化为原红母细胞。接着，在分裂增殖和成熟过程中主要的变化有细胞体积逐渐变小、核逐渐消失、血红蛋白逐渐增多等。 　　每一个原红母细胞经3～5次有丝分裂、增殖为8～32个晚幼红细胞，直至发育成为网织红细胞，大约要3～7天时间。再经过大约2～3天的时间，网织红细胞才发育成为成熟红细胞。成熟红细胞进入循环血流。正常循环血流中约有0.5%～1.5％网织红细胞，平均为1%。  * * 早在19世纪，人们认识到了慢性肾衰竭和贫血的关系。贫血，亦是慢性肾衰竭的众多症状和体征中的主要表现。让我们先来看看肾性贫血的定义。 * 肾性贫血 有些慢性肾衰竭的首发表现常可以是乏力、倦怠这些贫血的症状 此外，贫血还可能影响心脏的氧供，可能导致左室肥厚、心衰；如果累及了大脑，可能会引起认知功能障碍。 肾脏生理功能缺失的体现 这两幅图向大家展示了一个健康的肾脏和一个生了病的肾脏对于红细胞生成的影响。上面一幅的最左面是一个健康的肾脏，这六个小水滴代表“正常促红素”，有一个箭头从促红素指向骨骼，这里有一簇细胞，表示为正常红细胞，到了这位大叔这边，提示正常氧浓度。他面色红润，透露出满意的微笑！对比看来，这位大叔就不那么乐观了！先是肾脏有了问题，不能产生足够的粗红素，仅仅微弱的两滴EPO，骨髓造血出了问题，导致这位大叔氧供不足，面色难看，蹙眉撇嘴的，整个人也没了光彩。 * * 我们来小结一下肾性贫血的发生机制： （1）如我们前面看到的图片一样---红细胞生成减少。EPO90%由肾脏产生（肾脏间质中的成纤维细胞），10%左右由肝脏产生。其主要作用是促进原始红细胞的增生、分化和成熟；促进肾髓内网织红细胞释放入血，使红细胞生成增加，促进骨髓对铁的摄取和利用。由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性