护理文书书写要求.pptVIP

2.1收集资料的方法  ①观察：是人们对事物感性认识的一种主要形式，是对事物的一种有意识、有目的、 有计划的比较仔细持久的知觉。护士与病人的初次见面就意味着观察的开始。 病人的外貌、体位、步态、个人卫生和精神反应情况等都已映入眼帘而留下印象。 在整个住院期间，护士始终要保持警觉状态，对病人进行连续观察， 有意识地收集一些支持或否定护理诊断的迹象以及观察执行护理措施后的效果等。 2.1收集资料的方法  ②交谈；通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的健康情况。 一般可分为a．正式交谈：是指事先通知病人，有目的、有计划的交谈。 例如：入院后的采集病史。b．非正式交谈：是指护士在日常查房时或进行 护理中与病人随便而自然的交谈 。在人文护理被逐渐推崇和倡导的今天，主动与病人交谈已经成为广大从业人员必备的素质。 2.1收集资料的方法  ③体格检查：护士应掌握一定程度的体检技能，通过望、触、叩、听等方法， 对护理对象进行从头到脚左右对比的检查顺序、可以避免重复检查相同部位、减少翻动病人的次数。 护士应注 意、进行体检是以护理为重点，找出支持护理诊断的阳性体征。 2.1收集资料的方法  ④阅读：包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献等。 2.2资料记录时应注意的问题 ①记录应全面、真实保持资料的原始性，不带有护士的主观判断和结论； ②记录主观资料应尽量用病人的原话，尤其是心理社