病例2-进行性双下肢无力_培训课件.ppt

ACA MCA 9月22日 DSA 印象： 1、左颈内动脉后交通段局限性狭窄，约达40%。2、左侧大脑中动脉起始处狭窄，约达50%。3、左侧大脑前动脉双干，供血双侧大脑前动脉。 血管内血流动力学 个体化病理生理评估结果 颈内动脉的低度狭窄病变是责任病变。 在特殊的解剖变异和特殊的血管内血流动力学作用下，颈内动脉壁栓子近期活动性脱落，产生ACA分布区累积缺血损伤，并且是本次脑梗死急性发作的病理基础。 个体化处理：低度ICA狭窄的治疗 支架 支持： 症状性狭窄，责任血管明确 操作相对不复杂 不支持： 狭窄度小于50%，没有循证医学的支持 一旦发生支架内血栓，侧枝循环情况不满意 药物治疗： 4个月的病程，作为血管病相对良性 本次发病后，ACA仍然开放，预后可能良好，倾向于小栓子的脱落可能大。 从未给予正规内科治疗。 WASID——不适用于该患者。 客观讨论！知情同意！ 治疗 继续内科药物治疗。 出院带药： 立普妥：60mg/日 波力维75mg/日，停用阿司匹林 络活喜：5mg/日 肌力 时间 双上肢 右下肢 左下肢 近端 远端 近端 远端 门诊 5 5 1-2 5 1-2 入院9.4 5 4 0 4 0 9.7 5- 3 0 0 0 出院10.12 5 4 3 3 2-3 院内转归 随诊资料 出院后3周： 康复医院功能锻炼，出现双踝水肿，自行缓解。 距起病80天： 可站立，扶持轮椅可行走。 最大管壁厚度 ：0.3cm降至0.2cm 9月份 12月份 2011年7月12日随访： 扶拐杖行走，生活自理（Rankin 0）。坚持服药，无卒中复发。 教训 不是所有的TIA都是典型的TIA，有些TIA我们没有意识到它是TIA。 TIA：小问题——大灾难。 教训 血管病患者的主诉可以是“进行性的”。 没有明显感觉平面的双下肢症状，排便症状要考虑幕上病变。 启示 积极内科治疗有可能改善颅内粥样斑块的形态学和稳定性。 谢谢! * * * * * * * * 病例分析-进行性双下肢无力 讲者 单位 脑梗死诊疗的决策过程 根据血管学检查分型，脑梗死常见分型为TOAST/CISSS分型 根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断 结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策 确定是否为脑梗死，鉴别其他神经系统疾病 不是所有的牛奶都是特仑苏 不是所有的病例都是典型病例。 病例资料 2009年 9月3日 医院门诊 女，54岁 主诉：双下肢发胀无力4个月，加重15天 病史 患者4月前无明显诱因出现身体疲乏不适，双下肢自觉发胀感，伴轻度无力，右侧明显，活动笨拙，以远端为重，活动后症状好转。 外院：未给予明确诊断。患者自服中药一月（具体不详），自觉症状好转。 病史 半月前，患者于长时间行走后感右下肢无力明显加重，走路不稳。 查头部CT、MRI（2009-8-30）示多发腔隙性脑梗塞 胸、腰MRI（2009-8-28）未见异常。 处理：考虑脑梗塞，予扩血管治疗（具体不详），症状无明显缓解。 患者逐渐出现“左下肢无力，进行性加重”。 病史 为进一步诊治转于我院门诊就诊 查体：神清，语利，颅神经（-），上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级减，远端一级——二级。双侧病理征（+）。无感觉障碍。 既往史/个人史/家族史 发现高血压4年，服用中药治疗，自述血压控制可，病来血压波动明显，最高可达160/100 mmHg。 否认糖尿病、高脂血症、冠心病等病史。 无吸烟酗酒史。 入院诊断 双下肢无力原因待查 高血压2级 诊治过程 9月7日 周一 病情在2天内迅速进展： 1、腰部无力、排便障碍 2、双上肢肌力5- 3、左下肢近、远端0级，右下肢近端3级，远端0级。 4、双侧痛温觉、音叉觉对称存在。 9月7日 住院医分析： 定位：锥体束，下运动神经单位？ 定性： 1、运动神经元病 2、脊肌萎缩症 3、多灶性运动神经病 4、脊髓型颈椎病等 主治医查房： 定位：中央旁小叶 定性： 1、静脉窦血栓需除外 2、肉芽肿 3、占位 4、脊髓血管畸形 处理： 立刻腰穿+TCD！ 拟处理： 若无感染证据，无ACA狭窄，予甲强冲击。 检查结果 血尿便常规、 CRP 、ESR、肌酶谱、血气、心脏三项、肝肾功：正常。 三全：TC 6.84mmol/l, TG 5.32mmol/l，LDL-C 4.55mmol/l 。甲功、抗ENA（正常） 3PM 腰穿压力：120mmH2O，脑脊液常规：细胞总数 20*10^ 6，生化、（细胞学、TROCH、抗神经节苷脂抗体、 Hu、Yo、RI :（—）。MBP:3.72nmol/L）。 TCD 4PM TCD：左侧ICA末端，