神经外科手术麻醉.pptVIP

3、脑室外引流 严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm 4、体位 头高足低位 颅脑手术麻醉的注意事项 ㈠ 调控颅内压 任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。 ㈡ 选择合适的呼吸方式 一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 需保留自主呼吸者应即使扶助 心功能不良者，根据情况选择保留自主呼吸 ㈢ 控制性低血压和低温技术的应用 控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。 * * 神经外科手术麻醉 目的要求： 1、了解麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响 2、了解颅脑手术病人的麻醉前评估和准备以及 麻醉选择原则 3、掌握颅内高压的预防和处理 4、熟悉颅脑病人的麻醉管理要点、监测和麻醉 后处理 5、熟悉几种常见颅脑和脊髓手术的麻醉处理要点 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、概念 1、脑血流（CBF） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制 CBF与以下因素有关： ①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP ②颅内压（ICP）＞30~40mmHg CBF ③化学调节 缺氧、PaCO2 CBF 2、脑代谢 高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。 氧和能量储备不足 3、颅内压（ICP） 影响因素： ⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50mmHg ICP ⑶MAP：50~100mmHg ⑷其他：T、CVP、机械通气 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 ㈠静脉麻醉药 1、巴比妥类 降低脑代谢 增加脑血管阻力 CBF 保护缺血缺氧的脑组织 2、依托咪酯 脑血流 早期 脑代谢 ICP 3、丙泊酚 降低脑血流、脑氧耗 降低或不改变ICP，降低MAP或CPP 抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药 4、γ-羟丁酸钠 降低脑血流ICP 明显抑制脑代谢 适合神经外科手术的麻醉 5、氯胺酮 唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 脑血管对PaCO2反应性增加 扩张脑血管，增加ICP 不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人 ㈡ 吸入麻醉药 均扩张脑血管，CBF、ICP增加 氟烷＞恩氟烷＞氧化亚氮＞七氟烷、异氟烷 抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应 氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢 ㈢ 麻醉性镇痛药 影响不大 ㈣ 肌肉松弛药 影响轻微 颅脑手术的麻醉前评估和准备 一、麻醉前病情评估 1、专科检查 CT、MRI 2、水、电解质变化 3、其他 4、麻醉前用药 以不抑制呼吸功能和不增加ICP为原则 二、麻醉选择 1、麻醉方法 多选择气管内全身麻醉 浅表、短小手术可选择局麻 2、药物 原则： 诱导快、半衰期短、蓄积少、无苏醒后二次抑制 镇痛作用强，无术中知晓 不增加ICP和脑代谢 不影响脑血管对CO2的反应和脑血流： 脑血流 ＜脑代谢 不破坏血脑屏障，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻微 停药后苏醒迅速，无兴奋和术后精神症状 无残余药物作用 ⑴ 吸入麻醉药 异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小 恩氟烷：兴奋性EEG改变 七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 N2O：ICP 2、静脉麻醉药 氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。 目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。 3、肌肉松弛药 去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+ 非去极化肌松药：维库溴胺 颅内高压的常见原因和处理 一、概念 正常平卧：ICP=5~15 mmHg 颅高压： ICP ＞15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 轻度 ICP 15~20 mmHg 中度 ICP 20~40 mmHg 重度　 ICP ＞40 mmHg 二、颅内高压的常见原因 ㈠ 颅内因素 ⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 ⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血