脂肪性肝病治疗进展.pptVIP

非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市消化疾病研究所 陆　伦　根 背 景 2001年8月中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组成立 2001年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准》（草案）－中华肝脏病杂志 2001;9(6):325 2003年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准》－中华肝脏病杂志 2003;11(2):71 2006年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南》－中华肝脏病杂志 2006;14(3):161 2002年5月和2005年6月分别召开了2次《全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会》 诊疗指南 本《指南》旨在帮助医师对NAFLD和ALD诊治作出正确决策，并非强制性标准 也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题 临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案 由于NAFLD和ALD研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善 2006年“指南”的若干重要修订 脂肪性肝病（FLD）是遗传-环境-代谢应激相关性疾病 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的饮酒量由每日20g改为男每周140g，女70g 把代谢综合征（MS）列入FLD临床诊断范畴 超声判别脂肪肝轻、中、重的量级化诊断 酒精性肝病(ALD)肝纤维化的血清生化学检测 病理学提出儿童NASH、静态性NASH、NASH相关性肝硬化 无论NAFLD或ALD，强调排除诊断（病毒、药物、代谢性肝病）的意义 治疗强调遵循循证医学原则，治前评估、针对性治疗及治疗监测 非酒精性脂肪性肝病与酒精性肝病的关联 都属FLD范畴 临床流行病学某些危险因素对两者可能都有作用 存在多环节相似的病理生理改变 遗传易感性 能量稳态失调/高代谢状态 胰岛素抵抗 氧应激 促炎症因子/细胞因子失调 病理两者难鉴别，尤为NASH和酒精性肝炎 非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD) 临床诊断标准 凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分 血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 临床分型 非酒精性单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) NASH相关肝硬化 非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断 具备临床诊断标准1～3项 肝生物化学检查基本正常 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准 非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～3项或第1项和第4项者即可诊断 具备临床诊断标准1～3项 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准 儿童NASH的特点 遗传/肝对环境适应性反应的代谢程控（哺乳、发育、成人期） 100例NAFD肝活检（Schwimmer,2005） 98%为超重肥胖，2%为T2DM 16%为单纯性FL，84%为NASH，8%为3-4期肝纤维化/肝硬化 两型NASH I型类似成人，占17%，FL伴气球样变和/或窦周纤维化 II型为儿童型特点，占83%，FL较重伴门管区炎症或纤维化，但小叶内炎症轻微，无明显气球样变和窦周纤维化 早期12岁就可发生NASH相关肝硬化 仅约10%ALT升高，临床组织学改变与BMI、IR MS表现相关 NASH相关肝硬化 凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断 具备临床诊断标准1～3项 有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史 影像学表现符合肝硬化诊断标准 肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化 影像学诊断 B超 CT B超诊断 肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减 肝内管道结构显示不清 肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝 彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整 轻度:第1项及第2～4项中一项者 中度:第1项及第2～4项中两项者 重度:第1项及第2～4项中两项和第5项者 CT诊断 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于