预防接种工作规范附表20080502.doc

附件四 预防接种工作相关表格 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 2 表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) 3 表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) 3 表3-1 冷链设备档案表(各级通用) 5 表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用) 6 表3-3 ______年____月冷链设备温度记录表(各级通用) 7 表3-4 疫苗运输记录表(各级通用) 8 表4-1 预防接种证 9 表4-2 预防接种卡 21 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 24 表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用) 25 表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用) - 26 - 表6-1 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 28 表6-2 ____年__月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 29 表7-1 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用) 30 表7-2 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用） 31 表8-1 ____年人口情况报表(各级通用) 32 表8-2 接种单位档案表 33 表8-3 ____年免疫规划培训情况记录表(各级通用) - 34 - 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗白破疫苗白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) 疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数(支或粒) 库存数(支或粒) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。 表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) 注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 出入库数（支) 库存数(支) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注 填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。 表2-4 __年__～__月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用） 省 市 县 疫苗/注射器 上级下达年度计划数 本期入库数 本年累计入库数 本期末库存数 下期计划领取数 调整后年度计划数 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 白破疫苗 白破疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 麻疹疫苗 乙脑减毒活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 甲肝灭活疫苗 自毁型注射器 一次性注射器 填写说明：①本表县级以上按双月或季度报告，每次报告前2个月/季度和本年累计情况；②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包