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40岁以上内分泌变化及绝经生理 复旦大学附属医院妇产科 林金芳 图1. 女性卵巢既是产生卵子的生殖器官，也是分泌女性激素，即雌激素和孕激素的内分泌器官，而雌激素、孕激素是促进女性生殖器官、性征发育和支持妊娠的激素，其中雌激素还在女性全身其它系统（包括神经系统、心血管系统、骨骼系统、皮肤等）的功能活动和代谢中起重要作用。女性一生生殖功能兴衰及生殖激素的内分泌变化与卵巢功能的兴衰有关。青春期时是卵巢功能激活、逐步成熟的过程，之后进入性成熟期，此期女性有周期性排卵和月经，是生殖功能旺盛期，同时卵巢产生的雌激素也给女性带来了青春活力、美丽和健康。但约从40岁开始，女性的卵巢功能将从旺盛状态走向衰退，直至生殖功能的停止和内分泌功能的完全衰竭，这是无法抗拒的生理现象。绝经是卵巢功能衰竭的标志，每个女性都得经历绝经。卵巢功能从开始衰退到衰竭的过程要历时10-20年，分为三个阶段，即绝经过渡期、绝经期和绝经后期。以下分述卵巢功能衰退至衰竭不同时期的生殖内分泌、生理变化，绝经对健康的影响，并介绍目前医学上对绝经问题的认识和发展。 绝经生理过程分期及内分泌变化 分期及定义 绝经 绝经是指由于卵巢功能衰退所致的月经永久性停止，自然绝经常需在月经停止一年以上追溯最后一次月经的时间，绝经平均年龄在发达国家平均是48-55岁，而在发展中国家，大约在50岁。据我国协作组资料，我国妇女平均绝经年龄49.5岁，88%在44-45岁之间。手术切除卵巢（因肿瘤等原因），或卵巢因放射照射、化学性药物受损引起的绝经，称人工绝经。有些女性由于先天性卵巢发育不良、幼年患腮腺炎或有卵巢手术史等原因，在40岁以前绝经者称早绝经。而子宫切除引起的月经终止，手术后卵巢功能可维持一段时间，因此严格地说不属绝经。 绝经过渡期 起于卵巢功能开始衰退至绝境的一段生命时间 围绝经期 指围绝经前后的一段时间；起于卵巢功能开始衰退至绝经后一年的生命时期。该期女性卵巢功能由旺盛转为逐步衰退至绝经。 绝经后期 是指绝经一年后的生命时期。 绝经生理过程分期及内分泌变化 1．卵巢形态组织学及功能的变化 卵泡是卵巢的基本结构和功能。出生卵巢约有70-200万个卵泡，至青春期卵泡数减为30-40万个，因排卵和闭锁，到45岁时仅有数千个，绝经时可能仅残留少数卵泡；近绝经期卵巢体积缩小加快，绝经后卵巢呈萎缩状，仅3-4克，仅为生育期的50%，切面多为支持组织及间质细胞。卵巢的生殖功能和内分泌功能都随着卵巢的老化而全面衰退；生殖功能减退出现较早，女性生育力在30-35岁即开始下降，与25岁相比，35岁时生育力下降50%，45岁下降95%。在生殖功能衰退的同时，卵巢内分泌功能也衰退。 2．生殖内分泌变化 卵巢功能衰退最早出现的内分泌变化是卵巢分泌的抑制素下降，因此由于卵巢内卵泡数目减少及卵泡对中枢促性腺激素敏感性降低，可使中枢分泌的促性腺激素，特别是一种由垂体前叶促性腺激素分泌的卵泡刺激素增加，使血中卵泡刺激素水平升高；血中卵泡刺激素水平升高已作为检测卵巢功能衰退的临床指标；当血中卵泡刺激素上升＞＞’s disease;AD）, 与雌激素下降及老龄有关。近几年的临床研究已经证明，雌激素对脑的基本记忆功能具促进作用，并已证明HRT对脑的海马体功能具保护作用，并有研究证明雌激素具有促进神经营养因子生成，保护神经元和增进神经元突触联系作用；并对脑的免疫系统具调节作用，雌激素的以上作用有可能是阻止痴呆发生的机制。 心血管疾病 流行病学资料显示女性心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的发病较男性推迟10年，45岁之前男性冠心病（cornary heart disease，CHD）的发病较女性高3倍，绝经后女性CVD发病率渐上升，至65-70岁女性CVD发病率与男性相当。在西方发达国家绝经后CVD发生率50%，死亡率30%，成为死亡主要原因。许多证据表明这是由于女性卵巢产生的雌激素对女性心血管系统有保护作用。雌激素对心血管系统的保护机制是由于它对脂代谢的良性作用，以及以下对心血管的直接作用：包括增加心脏搏动指数，对血管的扩张作用，增进血流及抑制动脉粥样板快的形成。以上事实提示绝经后CVD的发病率与雌激素下降有关。 骨质疏松症与骨折 骨质疏松是一种与年龄相关的疾病，虽然多种因素导致骨质疏松症的发生，但最重要的因素是绝经后 雌激素水平下降。雌激素是女性一生维持骨矿含量的关键因素。雌激素保护骨矿含量的机制主要是由于它对骨生成的直接作用和其对抗甲状旁腺的骨吸收作用；以及它对VitD代谢，肾脏保钙、小肠钙吸收的重要作用。绝经后骨矿含量以每年3-5%的速率丢失，绝经的头5年骨丢失最快，并将持续10-15年。