最新乙肝综合免疫治疗方案.doc

2-24乙肝综合免疫治疗方案目前乙肝治疗的已经走入了单纯抗病毒的误区，2009版欧洲的乙肝治疗指南和美国的乙肝乙肝治疗指南，都已经退化为抗病毒药物的应用指南。只见病毒，不见人体，就等同于只见树木不见森林。其实病毒感染后是否引起疾病，疾病的严重程度如何，疾病的发展方向如何，很大程度上取决与受感染个体对病毒产生何种反应。本方案是根据多年开展乙肝治疗的实践经验总结而成。方案中根据免疫学理论对乙肝患者进行了全新分类，并明确了分类标准和依据，治疗原则和用药，治疗效果的判定。可供临床医生参照应用。乙肝疾病的免疫分型（形势判断）关于乙肝患者的分类方法，目前大致为以下几种，按病程分类，可分为急性肝炎，慢性肝炎。按临床表现结合病理（肝活检）检查，可分为活动性肝炎和迁延性肝炎。按临床表现分类，则又有重症肝炎，暴发性肝炎等名称。以上分类方法虽已沿用多年，但都忽视了病毒与机体的关系。乙肝患者之所以临床表现各异，取决于机体免疫应答能力与乙肝病毒的力量对比。为了使临床分型对临床免疫治疗有更明确的指导，我们将乙肝患者做如下分类：我强敌弱：病毒一旦进入人体，激发迅速而完全的免疫应答，病毒在短期内被彻底清除，临床表现为急性肝炎。战争通常会在6个月内结束，此即临床规定的急性肝炎与慢性肝炎的时间分界。见于大多数的急性肝炎患者。此时机体已经具备了消灭病毒的能力，甚至已经超出实际的需要，此时绝对不可以再采用免疫刺激/免疫增强类药物。由于在强烈的免疫应答中，肝脏可能有较明显的损伤，机体也可能由于明显的症状而导致营养障碍，此时医生主要做的工作就是维持机体，补充能量，保肝降酶，必要时也可以采用小量的免疫抑制剂。我弱敌强：机体对病毒反应低下，甚至对病毒完全无应答。此时病毒在体内的复制不受任何约束，但对肝脏的损害也很轻微，临床表现为无症状携带；由于此类患者肝功正常，症状极其轻微，曾将其称为“健康携带者”。后经病理研究发现，此类患者尽管无明显临床异常，但其肝脏组织学检查仍有明显炎症，现在通称为“无症状携带者”。此时机体由于某些原因而丧失了对病毒的反应能力，而保持着对病毒的无/低反应性，肝脏损伤轻微乃至不能察觉。对于此类患者，由于其仍然存在向肝硬化乃至肝癌演变的可能性，应该采取适当的免疫治疗。其治疗原则应当是恢复机体对病毒的反应性。势均力敌：则双方不断在肝脏发生战争（免疫应答），病毒不能完全清除，战争持续进行，这场拉锯战的后果是极为严重的。由于肝脏的持续损伤，急性炎症和慢性炎症的交替发生，即损伤和修复交替进行，必然启动肝纤维化通路，肝炎逐渐演变为肝硬化，甚至肝癌。见于大多数慢性肝炎患者。体内不断发生机体免疫系统与乙肝病毒的战争，但由于力量对比大致相等，因此这是一场消耗战，也是对患者健康危害最大的情况。此时我们的治疗原则是“扶正祛邪”，增强免疫能力，抑制病毒活力。前者我们应根据患者的具体情况采用相应的免疫药物，后者我们也可以应用效果较为确切的抗病毒药物（核苷类药物），但必须指出的是。应用抗病毒药物不是目的，而只是扶正祛邪的手段之一。因此其应用方法应“快进快出”，以防止长期应用导致病毒变异，而增加治疗困难。综合免疫治疗的最终目的就是应用各种手段，帮助机体打赢这场针对乙肝病毒的战争。乙肝患者的免疫分型（原因分析）以上我们概述了乙肝综合免疫治疗的原则，但首先必须解决的问题是，在治疗开始之前，我们对于患者的免疫状况应该有一个明确的判断，其目的是回答这样一个问题：他/她为什么对乙肝病毒不能发动有效的免疫反应？对于这个问题，大多数临床工作者会认为是患者的免疫力低下，或者统称为免疫抑制，这是非常片面的。免疫抑制只是表面现象，而造成免疫抑制的原因很多，为了实际应用的便利，我们将乙肝患者对乙肝病毒不能发生反应的原因归纳为两类，即免疫缺陷和免疫耐受，由于这两种状态引起的免疫抑制有不同的临床表现和不同的治疗手段，因此在治疗开始前必须做出准确判断。免疫缺陷：免疫缺陷的个体表现为广泛的免疫应答能力低下，对多种抗原刺激均呈现低或无反应状态，因此我们也可以认为，免疫缺陷的免疫低反应状态是非特异性的，其形成原因往往与免疫器官的缺失或发育不良（如先天无胸腺综合症），免疫活性细胞数量的减少或功能障碍，免疫活性物质的减少等有关。若要纠正其免疫应答，应采用免疫重建的手段，重新建立完整有效的免疫应答能力。免疫重建的具体手段视免疫缺陷的发生原因而有不同，大致包括：1、免疫器官/组织的移植：许多患者免疫缺陷的发生与其免疫器官（如胸腺）发育不良或后天损伤有关，免疫器官的移植可迅速重建其免疫系统，恢复免疫应答能力，已见诸临床应用的有胸腺移植及骨髓移植。胸腺移植多为非原位移植，通常将胎儿胸腺进行简单处理后，埋于患者大腿内侧皮下，或埋藏与腹腔大网膜内，一般在移植后一周内，体内可测出胸腺活性物质浓度升高。骨髓移植方法及供髓选择与白血病治