核心制度手术科.doc

首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按有关规定处理。 三级医师查房制度 三级医师在查房过程中履行各自职责，各级医师按要求及时查房。住院医师汇报病史；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见；主任（副主任）修正病史，提出问题，介绍国内外进展，并进一步提出疾病的诊疗意见。 1、科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 4、科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。 5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 知情同意制度 尊重和维护患者的知情同意权、选择权。在实施手术、麻醉、输血及血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并签署知情同意书；实行CT、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元）先履行告知手续，由患者做出选择。 （1）诊疗知情同意 医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。 第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，预后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 （2）手术知情同意 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论方案。 危重患者抢救制度