陈忠腹主动脉瘤破裂的急诊处理—开腹手术或腔内治疗外科周——福州2015-培训课件.ppt

破裂腹主动脉瘤的急诊处理 — 开腹手术或腔内治疗? 首都医科大学附属安贞医院 血管外科 陈 忠 破裂腹主动脉瘤（RAAA）流行病学 破裂腹主动脉瘤死亡率高达50 %~ 80% 1/3的患者直接在院外死亡 直经(cm) 破裂率(%/年) 4 0 4-5 0.5-5 5-6? 3-15 6-7? 10-20 7-8 20-40 8 30-50 RAAA 的治疗 腔内修复（EVAR）:具有微创的优势 开放手术（OR）：经典的治疗方法 RAAA 的治疗现状 美国RAAA的治疗数据* * McPhee. J Vasc Surg 2009;49:817-826. 国内EVAR治疗RAAA的比例也逐年增加 OR EVAR NO(未予干预治疗) P0.001 Brian D Park. J Am Coll Surg 2013;216:745-755. OR V.S. EVAR OR EVAR 病例选择 多无明确禁忌 动脉瘤解剖学形态要求 术前检查 明确诊断和常规辅助检查 更详尽的影像学资料 控制出血 1. 开腹、打开后腹膜, 耗时较长 2. 有时甚至需要肾上阻断 大直径球囊迅速阻断 2. 间断开放阻断 技术难点 1. 巨大血肿导致分离困难 2.打开后腹膜导致循环不稳定 复杂瘤颈难以处理 入路动脉 中转开腹手术的可能 器材 无特殊 常规备货困难 难以获得齐全的器材 手术室 无特殊 杂交手术室最佳 住院花费 略低 略高 RAAA围术期死亡率 EVAR VS.OR RAAA术后： EVAR VS.OR 研究 病例数 死亡率 并发症 EVAR/OR EVAR OR EVAR OR Giles KA, et al.2 2009 * 121/446 24% 36% 47% 62% Mandawat A, et al.4 2012 * 64/207 18% 36% 66% 78% Nedeau AE, et al.3 2012 * 19/55 15.7% 49% Gupta PK, et al. 2014 * 499/948 35.6% 52.8% Von Meijenfeldt GC, et al. 2014* 83/138 24% 40% 58% 76% 近期国外研究 Giles KA, et al. J Endovasc Ther. 2009 Jun. Nedeau AE, et al. J Vasc Surg. 2012 Jul. Mandawat A, et al. J Endovasc Ther. 2012 Feb. Gupta PK, et al. J Vasc Surg. 2014 Aug. Von Meijenfeldt GC, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 May. * EVAR术后死亡率和并发症的发病率与OR组有统计学差异 EVAR (n=3796) OR (n=12761) P值 并发症发生率 EVAR : OR OR = 0.492 ; 95% CI, 0.380-0.636 死亡率 EVAR : OR OR = 0.535 ; 95% CI, 0.395-0.724 住院时间（天） 9.91 13.0 0.0001 EVAR组并发症发生率和死亡率均低于OR组 数据提示 EVAR组血流动力学相对稳定，而OR组休克的病例更多 OR组瘤颈解剖条件复杂 非随机分组，选择偏倚，是否会影响统计学的结果？ 大样本回顾性研究 EVAR VS.OR RCT研究 RAAA治疗的死亡率 EVAR VS. OR： 围手术期死亡率二者无统计学差异 降低RAAA死亡率：EVAR？OR？ 随机对照研究，30个研究中心 613例 RAAA，EVAR（316）：OR（297） 术后30天死亡率：EVAR 35.4% vs. OR 37.4% P = 0.62 研究目的 研究设计 研究对象 结果 IMPROVE研究 - RCT 相比OR, EVAR并不会明显降低患者的死亡率 结 论 Amsterdam研究 - RCT 多中心随机对照研究 2004.4-2011.2 纳入520例RAAA患者, 116例随机分组 术后30d的数据 EVAR与OR死亡率没有明显的统计学差异 EVAR (n=57) OR (n=59) P值 死亡率 16（28%） 17（29%） 0.66 严重并发症 18（32%） 22（37%） 0.56 两组病例进行为期六年的随访 在任何时间点，两组在死亡率方面均无统