创伤后机体反应及生命支持已看-培训课件.ppt

该例患者 的脏器功能。。。 ARDS 急性肾功衰 。。。。 血总胆红素 血肌酐 创伤后生理指标变化 创伤的评估 及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。 常用的评分方法： 格拉斯哥昏迷评分(glascow coma scale,GCS) 创伤评分(trauma scale,TS) CRAMS评分 Circulation Respiration Abdomen Motion Speech 格拉斯哥昏迷（GCS)评分 创伤评分（TS) 主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。 CRAMS评分 CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；=6分：极重伤 气管插管呼吸支持 补液、输血、血管活性药物维持血压 加压止血 患者体征基本平稳 Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg 创伤的早期救治原则 创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding) 评估伤情，有的放矢 早期评估流程 保证气道通畅和颈椎稳定。 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。 保持循环稳定、控制出血。 活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情。 注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。 进一步评估内容： 头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）？ 评估伤情，有的放矢 创伤的早期救治 减少脏器继发损伤 限制性液体复苏 损伤控制 有效脏器功能支持！！！ 通畅气道、保障呼吸 维持有效循环 脑保护 建立ICU主导下的多学科救治小组 限制性液体复苏 背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱 限制性液体复苏 策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。 收缩压80—90mmHg、平均动脉压50—60 mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案 损伤控制 背景 对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等 损伤控制:三阶段原则 第一阶段—早期简化手术 着重止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段— ICU中后继复苏治疗 纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段—复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术 在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg 床旁压迫止血 液体复苏---限制性液体复苏 介入血管栓塞 脏器功能监测与支持-(循环系统) 监测手段：HR 、BP、CVP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素  脏器功能监测与支持-(呼吸系统) 气道管理：保持呼吸道通畅 维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注 及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能，尽快纠正低氧血症 保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻肺水负荷 引流痰液 抗感染 营养支持 脏器功能监测与支持-(消化系统) 早期循环维持 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持 脏器功能监测与支持-(泌尿系统) 监测小时尿量、小便常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药