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《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》解读 　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是影响高龄（≥80 岁）人群健康的主要原因之一，患病率随年龄增大而增加。我国高龄老年冠心病患者日趋增多。据《2015 年中国卫生和计划生育统计年鉴》，我国人群2002-2014年急性心肌梗死（AMI）病死率自40 岁开始上升，递增趋势近似于指数关系，80 岁及以上人群AMI 病死率增加更显著。高龄人群冠心病的防治任务日趋严峻 对于稳定性冠心病患者，普通心电图是首选诊断项目，但由于高龄患者可能合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感，对阴性结果判读应慎重，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用24 h动态心电图。对≥80岁患者原则上不建议做运动负荷试验，如有必要建议行药物负荷试验。冠脉CT也可用作诊断。冠脉造影仍是诊断“金标准”，但在≥80岁患者中适应证应更严格 对于ACS，高龄患者出现典型心绞痛症状的比例低于其他年龄患者。心电图ST-T段改变是确定诊断及分类、判断预后的主要依据，但部分高龄患者由于合并室内传导阻滞会掩盖ST-T段变化，一些医源性治疗或合并慢性代谢性疾病等也会导致ST-T 段异常，须注意鉴别。肌钙蛋白I或肌钙蛋白T在诊断中有决定性作用。有条件的医疗单位行床旁超声心动图检查也利于明确诊断 术前心血管评估 非心脏手术的前提 共识指出下列高龄患者非心脏手术前必须做心血管评估：既往心肌梗死病史、冠脉血运重建史、确诊的无症状冠心病患者、冠心病等危症的患者。共识建议用改良心脏危险指数（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）方法?u估患者心脏并发症的发生风险，如RCRI≥3 分，建议暂停或推迟手术 非药物治疗 PCI仍可作为重要手段 高龄患者常合并多种危险因素，冠脉病变复杂、易发生心肌梗死、AMI血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，预后不良。因此在选择非药物治疗手段时也要考虑其年龄特点 共识指出，对高龄稳定性冠心病患者，在充分药物治疗基础上，如无缺血发作证据，不建议积极行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；如仍反复发作心绞痛，PCI可带来生活质量和生存获益，在个体化评估前提下应持积极态度。如身体条件允许，可在必要时考虑冠状动脉旁路移植手术（CABG）。运动和康复也可使患者获益 关于ACS 再灌注治疗，对≥80岁患者，共识不建议溶栓治疗。进行血运重建时，共识指出，如果无禁忌证，目前直接PCI是高龄ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者最有效治疗手段，在不具备早期PCI条件或PCI明显延迟情况下，建议及时转运至可行早期PCI的医疗机构；如病变不适宜PCI，建议有条件的医疗单位考虑急诊CABG 此外，在二级预防中，共识提到，健康生活方式是关键，还要通过各种手段控制心血管危险因素 药物治疗 充分考虑年龄因素，合理选择药物 1、基于高龄特点，把握用药原则 高龄老年人多病共患、多重用药现象普遍存在。同时多存在与年龄相关的药代动力学、药效学改变，各器官、系统功能下降和心理问题，用药的不安全因素较多，更易引发药物不良反应和药源性疾病。据研究者报告，高龄人群合并高血压、慢性阻塞性肺病、糖尿病、脑血管疾病者分别占35.5% ～71.2% 、24.1% 、20.2% ～34.2%、6.0%～20.3%，老年ACS患者中肾功能损害[估计肾小球滤过率（eGFR） 　　共识指出，抗血小板药物为冠心病二级预防的基本治疗，包括阿司匹林、P2Y12受体抑制剂及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。根据患者临床情况单独或阶段性（ACS、药物洗脱支架置入术后1年内）联合应用于冠心病患者。高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量（如75 mg qd）。不能耐受阿司匹林者可以氯吡格雷（75 mg qd）替代。不建?h替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者二级预防；美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南建议对无禁忌证的ACS疑诊患者，不考虑年龄因素，开始起始剂量阿司匹林治疗。2015年ESC老年抗栓治疗专家共识亦建议对无禁忌证的老年患者，二级预防可长期应用小剂量阿司匹林，阿司匹林不耐受者选用氯吡格雷；PCI术后患者推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷 调脂 已接受他汀治疗的高龄冠心病患者，不必因为年龄增长而停用；除非合并影响其预期寿命的其他疾病，应使用中等强度他汀；单用他汀低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不能得到适当控制者可以联合依折麦布治疗；通常他汀在高龄患者中应用是安全的，但须注意药物间相互作用。血脂康也可用于高龄冠心病患者的降胆固醇治疗 β受体阻滞剂 高龄冠心病患者若无禁忌证，应长期使用，但须谨慎评估，自小剂量开始 肾素-血管紧张素-醛固酮系统