骨二科病历质量管理实施办法.docVIP

骨二科病历质量管理实施办法（2.012年12月） 为确实抓好医疗质量和医疗安全的基础，持续提高我科病历书写质量和病历管理水平，据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》相关规定，在《曲靖市第一人民医院病历管理规定》基础上，结合我科实际情况，总结既往病历书写及管理常见问题，融入三甲创建工作中凸显出来的主要问题及解决办法，经科室全体人员参与讨论、总结，特制定本办法。 建立并完善一级监控体系： 1、在医院病案管理委员会及医务处、护理部领导下，成立科室病历管理质控小组并明确职责： 成员：张勇、杨薇、吕晓峰、任静、李智、赵爱斌、朱明雨、李进波。 组长：张勇（科主任），职责：全面负责本科病历质量管理工作，随时检查质控记录，不定时抽查在案病历，及时发现问题并指导解决问题。 副组长：朱明雨（住院总）职责：负责组织本科每月一次病历书写质量分析会，记录问题及解决办法、汇总整改措施并协助医师组长落实。 杨薇（护士长）职责：全面负责护理文件书写质量管理工作，每周进行一次抽查。 医师组长（吕晓峰、任静、赵爱斌、李智）：负责本医疗组病历文书书写质量及时控制，经常抽查本组在案病历记录情况，对出院病历进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。 李进波：负责护理文书书写质量控制，协助护士长进行管理工作。 科室环节质量控制流程： 医师组长：负责本医疗组病历文书书写质量及时控制，每日检查住院医师书写病历，找出问题并指导书写，做到合法、合理、及时、完整、详实，确认无问题后方可签字。经常抽查本组在案病历记录情况，对出院病历进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科 住院医师：及时书写病历文书，合理开具医嘱，认真自检后及时提交上级医师审核签字，据上级医师指导意见及时修改、完善病历文书。指导实习医师、进修医师在一定范围内进行病历文书书写和检查、化验单开具，指导医师助理进行病历文书文字录入工作。 护理人员：及时、准确、详实完成护理文件书写。 医师助理：在上级医师指导下进行病历文书录入和检查、化验单开具，并及时提交上级医师审核签字。 康复师：及时、准确完成康复治疗相关文书书写。 核心制度有效体现 具体要求见《病历书写基本规范》及病历质量评价标准（见附录） 上级医师查房记录应有补充的体格检查、诊断及鉴别诊断依据及对患者进一步诊治、处理的指导意见。 严格落实疑难病例讨论制度、术前讨论制度及死亡病历讨论制度，具体内容应客观、详实在病历中体现 严格落实危重患者抢救制度，及时沟通、书面告知患方并签字，在病历中要有记录。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟，且医、护记录时间要一致。未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记并加以说明。 5、严格执行输血制度 a、据医院下发的关于对临床输血流程再造及持续改进的通知，对每一位输血患者，临床医师应按要求认真填写输血病程记录，并填写《临床医师合理用血评估表》，由科室归档存放，以备定期抽查评估。 b、临床用血达到或超过1600ml以上，医师须填报大量用血审批表送输血科报医务处批准（急诊事后72小时内补办） c、输血反应反馈单按病历管理规定粘贴于检验项目单上（无反应空白粘贴，有输血反应应反馈到输血科，输血科填写处置单发回责任科室并粘贴于病历相关检验项目单） d．输血病程于输血结束后及时、详细记录，其内容应包括输血原因、合理用血评估情况、申请之血型、成分、数量，输血时间、输血过程观察情况及处置情况。 6、病情评估 据骨二科病情评估管理办法，对老年患者、疑难、危、急、重症及特殊人员，须做详细的病情评估，具体内容见我科病情评估表，次数据患者疾病发展及转归而定 7、手术风险评估 对所有手术患者，术前须进行手术风险评估，具体内容依据手术风险评估表（因我科已制定一份，后医院下发一份，为统一起见，以医院下发表格为准） 8、手术安全核查及部位标示 对所有手术患者，麻醉及手术前，必须由麻醉师、手术医师、护士三方查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，手术部位标示单由手术医师术前谈话时填写并告知患方、签字确认 9、术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，须由术者及第一助手签字确认。术后医嘱应由主刀医师或获得授权的第一助手开具。 10、电子病历首页与ICD编码使用 按医院要求，认真、详实、准确完成每一份病案首页的填写及ICD编码的使用，部分病人因其他原因不能填写、修改、保