心房颤动的心电现象.docVIP

心房颤动的心电现象 心房颤动病因各异，但形成颤动的电生理基础，多系心房多源性折返所致，即心房内存存3—6个以上折返环并同时运行。如能使该折返环数量减少到三个以下，颤动即不再维持。 有利于房颤发生的条件： 心房内纵行传导。 2、心房肌动作电位时间显著较心室肌短，使心房肌有效不应期明显缩短，这是心房肌接受快频率激动的必要条件。 3、病理情况下易发生心房传导延缓或心房腔增大，二者均为形成心房折返并使之持续的重要因素。 房颤中的若干心电现象： 房颤与病窦 持续长期的房颤，可能使窦房结功能受损，最终可致病窦。临床上表现为多年房颤一旦中止，可出现持续窦缓、窦性静止或窦性心律难于维持。因此原则上房颤持续1年以上，原则上不宜再予复律。 房颤与房室结内隐匿传导 隐匿传导：窦性或异位冲动在心脏特殊传导系统中传导时，激动部分透过了心脏传导系统，产生新的不应期，并对接连而来的一次激动的传导或形成产生影响，但激动未能在心房或心室除极，在常规心电图上不能直接显示出波形。 房颤合并室内差异传导 室内差异传导：室上性激动由于心动周期长度的变化或提前出现，出现生理性室内传导速度变化，心室除极顺序改变，QRS波群发生畸形改变。 阿什曼现象 房颤中的蝉联现象 激动前传的途径上存在两条径路，两条径路的不应期、传异速度不同，相差常在40—60ms以上。当激动前传时，一条径路正处于不应期而发生功能性传导阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下伟的同时并向阻滞的径路产生逆向隐匿性传导，又产生不应期，当下一次激动传来时，阻滞的径路因受前资助激动逆向隐匿性传导又处于功能性阻滞而受阻因而激动再次沿上次能传导的径路下传。 房颤时持续的束支间蝉联，心电图表现貌视室速，其鉴别可参照房颤伴室内差异传导与室性异位搏动的鉴别。 五、房颤与隐匿房室旁道 隐匿房室旁道平时关闭，但一旦发生房颤。隐匿旁道可被打开。这是由于旁道不应期长短与前面的周期长短有关，房颤时频率增加，旁道不应期缩短，预激旁道开放。 六、心房顿抑 持续房颤终止后，心房收缩功能未能及时恢复。因此心功能改善可在长达一月后出现、并可造成延迟出现的栓塞。故抗凝治疗的患者，复律后仍需继续抗凝3---4周，以免延迟栓塞的发生。 七、长期房颤后心房静止 长期房颤后可出现心电图颤动波变小、消失。 8、“孤立”性房颤 病因不明，可有与隐匿性房室旁道有关。冲动由正常途径下传，经旁道逆传，如恰遇心房易期，且心房肌复极度离散度大即可形成短暂发作的房颤。由于无心脏疾病，无心房增大，故房颤均为阵发性。 房颤的药物治疗 治疗目标：转复及维持窦律、心室率控制，预防栓塞。 阵发性房颤：持续7天，能自动转复。 持续性房颤：持续7天，1年，药物可纠正及维持窦性。 永久性房颤：不能终止或转复后又复发的。只宜心室率控制和抗凝。 近年来，国外的大型临床研究证明，节律控制与室率控制远期效果大致相同，由此认为室率控制也是一线治疗。 室律控制 在下列情况下建议作室率控制： 1、永久性房颤。 2、阵发性或持续性房颤，快速心室率、首先作室率控制，必要时静脉用药。 3、阵发性房颤，抗心律失常药不能有效预防复发，如试用≥3种抗心律失常药，1年内房颤复发≥3次。 4、持续性房颤，病程6个月，试用1---2种抗心律失常药，不能有效维持窦律；病程≥6个月，室率控制、节律控制均可作为一线治疗方案。 对下列情况建议首先作室率控制 房颤患者有器质性心脏病，病因关系明确且不能纠正。 严重心衰伴发房颤。 房颤高龄患者。 4、急性房颤发作，除对原发病治疗外，对房颤的处理首先作室率控制，待病情稳定后（如急性心梗、心力衰竭、感染、休克、缺氧、围手术期），进一步处理，对妊娠并发急性房颤也首先用室率控制方法治疗。 5、房颤伴房颤旁路前向传导，如有厥、休克、极快心室率、应予电除颤、如果血流动力学稳定，可静脉使用胺碘酮、心律平，使旁路不应期延长，室率减慢，同时也能复律。但β受体阻滞剂、洋地黄、异搏定、地尔硫卓禁用。 6、肺部疾病急性房颤的发作，除原发病治疗外，应作室率控制，可用异搏定，地尔硫卓、西地兰可用，但作用差，β受体阻滞剂、心律平、索他洛尔不宜用。 房颤心室率的满意控制： 休息状态心室率60---80次/分，中等运动时心室率90---115次/分。 洋地黄：用于控制休息状态下心室率，尤其伴心功能不全者。 β受体阻滞剂、钙拮抗剂（异搏定、地尔卓）：用于控制运动心室率。 二、用于房颤复律的药物： 1、心律平：建议单剂口服450----600mg，用于≤7天的房颤病例，但不能用于75岁以上患者、心力衰竭、病窦、束支传导阻滞、ARS≥0.12秒、不稳定性心绞痛、6个月内有过心梗史、二度以上房室传导阻滞。 2、胺碘酮 口服：1.2---1.8g/d，总量达10g，然后0.2---0.4g/d