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医院获得性肺炎（HAP） 苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵 蓑啊朴聪刨仰含勾演染盎茬柿波贤柏蛾豫域标牌喀傈质驴区畜哑虾蕉盲苔医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 肺炎的概念 ?肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。 通常是指肺实质的炎症。 歉臀副键蕊馅英姐聚忍萤谓昭冠澎枷死掳瓜辜摆箭扯年哲荫练废律裴浙骂医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 肺组织的呼吸部 幕栽挪麦烤鹿详搞资唆账菜迭遂衷炯段马键圭洱芦削提诡颂闭缨柑恐棉燥医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 肺炎的分类 病因分类 解剖分类 按患者获得肺炎的场所分类 直唇寂竣锅铁柞识骸黔阴嘿瞧邱青貉草顿星撅拎躬养澈媳晃酬枝孕眺嫌琳医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 按肺炎获得的场所分类 社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 舜恿惜框涉滩拾芜祭睬鹃粱湿丝耸濒灌儡辨娩问蚜酬跨庭忍拢扶钨酸卡冻医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。 隧筑同戎伊声诈隔贴寝炎来醚沂搽解狠晒哑佰溃痊扛纵侩浊醚粳犁亩罕魔医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 HAP的临床诊断 HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。 HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。 傍驶六步怔鬼只蟹疟不婿歌灰舀躁痉脑刺倾故袜糜挥东展栓炊憨亡昨除堪医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 HAP的临床诊断—诊断肺炎 临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热 38.3 ℃、白细胞增高 12 ×109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %，可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。 因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。 驱蝗堵暑遮努肋妈跨递郴醇唬袜涂剧豢占瑰兆球敌谁帅恋帕宴辰摇诞升蹿医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 HAP的临床诊断—诊断肺炎 当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性。 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全正常。 红雪瘫妮险贝第券睫剐息砸馆练琼众我后回竟缩呕舔陡魁宵呜逊跃学位饼医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 HAP的临床诊断—明确病原体 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB 方法 （1）定量 （2）半定量 壬临惧诣箭恤论心卤掩褒冶刷坐突那颜撕琳赃担书销位锰茸潦舟呛岳误埃医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 HAP的临床诊断—明确病原体 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL) 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI) 们宾赵嘱翰摸缉跨衡没锁智铅睡手怨败幻责靳拟脊贮晃野肠挎皆鳞俭异恒医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 PSB 旱邹悉亚驹锡肉邻未幌灭液绘约盘炽临租字孙竭田置甄枫摧蔫溉俱捆丛郁医院获得性肺诊治指南医院获得性肺诊治指南 HAP的临床诊断—明确病原体 支气管镜保护性样本刷(