南京医科大学病历书写规范.docVIP

南京医科大学病历书写规范 （供临床医学五年制/七年制及相关专业通科实习用） 一、基本要求 第一条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。 第二条 入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。 第三条 住院病历书写应当使用蓝黑色笔。 第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。 第五条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。 第六条 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 二、大病历书写内容 （一）一般项目 一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。 【注意事项】 （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。 （二）主诉 主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。根据主诉能产生第一诊断。 【注意事项】 （1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。 （2）不能用诊断或检查来代替主诉。 （3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。 （三）现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 【主要内容】 （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因，前驱症状（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。 （7）与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述。 （8）同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录。 （9）对于意外事件、自杀或他杀等与病况有关者，应如实记载、力求客观，不得主观揣测或评论。 （四）既往史 既往史是记述本病发病前曾患或诊治过的疾病情况，一般是与本病无关或有所关联的独立的疾病。内容包括既往一般健康状况（健康或虚弱），有无患过传染病、地方病或其他疾病，发病日期及诊疗情况，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物、食物或其他接触物过敏史等，并按系统回顾有关疾病。注意过敏的药物及食物须用红笔书写。 【系统回顾】包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统。可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。注意按要求的固定顺序书写。　 （1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。 （2）循环系统：有无心悸、活动后气促、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 （3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疸、皮肤搔痒史。 （4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 （5）血液系统：有无苍白、乏力、头晕、眼花、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向、有无骨痛史。 （6）内分泌及代谢系统：有无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、双手震颤；有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的