冠脉循环和临床心肌缺血预适应-培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2. IP保护作用的特点 ① 普遍性 预先给机体或器官、细胞某种损害性刺激，使受损伤的器官（如心脏）产生耐受性或适应性，预适应（预处理）是生物界存在的一种普遍规律，具有普遍性。② 非特异性 ③ 保护作用在体内分二个阶段 早期阶段的保护作用，持续约1-3h；延迟阶段的保护作用在24h后出现，可持续数h，数天或者更长；延迟阶段多称作延迟预适应(delayed preconditioning)，“保护作用的第二窗口”。 ④ 有限的记忆性 （二）心肌缺血预适应的机制 1. 释放的内源性物质 （1）腺苷 1）腺苷的作用 ① 扩张冠脉，增加氧供；②负性变力、变时、变传导作用，减少氧耗；③抑制内皮素释放；④ 抑制血小板聚集；⑤ 减轻再灌注心脏的钙超载；⑥ 减少脂肪分解和减轻中性粒细胞的激活，进而使超氧阴离子等氧自由基产生减少。 图1-4-2 腺苷在心肌内的代谢过程 AMP ATP(外源性) 腺苷 2） 证明 ① 腺苷灌流5min，能诱导出缺血预处理效应。② 腺苷A1受体激动剂可模拟IP，腺苷A3受体激动剂也有心肌保护效应。A1、A3受体拮抗剂可取消IP。研究表明，A3受体起着启动IP作用，A1受体起着强化IP作用，两者发挥协同作用。其中A1受体激活起关键作用。 ③ 腺苷转运抑制剂（如潘生丁、曲氟嗪）能提高血液中的腺苷浓度，有抗心肌缺血的作用，在冠脉成形术（PTCA）前，冠脉内加入潘生丁预处理，患者耐受球囊扩张时间延长。腺苷在IP中均起了重要作用。 3） 临床意义 ①冠脉搭桥手术前滴注腺苷能增加心肌耐受缺血的能力，加快术后心功能的恢复。② 行PTCA的患者中，两次间隔5min的90s的气囊充气阻断冠脉前降支时，第二次阻断冠脉时，心绞痛发作程度与频率、ST抬高幅度、心肌乳酸量均比第一次减轻。 第二次对心肌缺血反应变弱，反映了心肌对缺血的适应和耐受。测定PTCA前、闭塞30,60和90s末，冠状窦中腺苷浓度分别为176±34，326±47，531±80和793±150nmol/L。 图 3 ACEI对RAAS及激肽释放酶-激肽-前列腺素系统的影响 II 血管紧张素转换酶（ACE，又称激肽酶Ⅱ、）能使ATI转变为ATⅡ，胃促胰肽酶（Chymase)也能使ATI变成ATⅡ、ACE又能使缓激肽水解失活，应用ACEI后，抑制ATⅡ的形成，使循环和组织中RAAS抑制，又减少缓激肽的降解，缓激肽有舒血管效应，促进前列环素NO 和PGI2合成，增强扩血管效应。  NO还有扩张冠脉和抑制血小板黏附作用。对抗缺血性心律失常，降低室颤发生率。外源性缓激肽可模拟IP样心肌保护作用。 应用ACEI后，抑制了ACE，但不抑制胃促胰肽酶，因此，ATⅡ仍能生成（尤其是心脏等局部组织内），它是心肌肥厚和心室重构（塑）的原因，已证明ATⅡ第I型受体拮抗剂（洛沙坦）有显著的降压作用，可逆转高血压性心室和血管的重构，它是一个临床有应用前景的降压药，且没有依那普利引起干咳的副作用。 （3）去甲肾上腺素（NE） 在心肌缺血、缺O2等应激情况下，可增加NE的释放，用利血平处理的心脏，可取消IP的保护作用。用NE灌注离体大鼠心脏2min，也能引起IP。α1受体阻断剂(哌唑嗪)可阻断这一效应，α1A受体阻断剂对IP无影响，α1B受体激活剂（氯乙基可乐宁）能模拟IP的保护作用，证明NE引起IP是通过α1B受体的。 α1受体兴奋后通过与G蛋白耦联，激活磷脂酶C（PLC）。通过PKC还可引起5-核苷酸酶磷酸化而激活5-核苷酸酶，进而促进腺苷的合成。在持久缺血前用佛波醇酯直接激活PKC可引起预适应，相反阻断PKC(白屈菜季氨碱,chelerythrine)则可取消预适应。 （4） 降钙素基因相关肽（CGRP） CGRP是心血管肽能神经纤维释放的一种递质，广泛分布于血管壁上，短暂缺血引起CGRP的释放，应用CGRP灌注离体心脏或用促CGRP释放剂（辣椒素）均可模拟出IP效应，其对心肌的保护效应可被其受体拮抗剂CGRP8-37逆转。 缺血预处理第一次和第三次缺血末血浆的（CGRP）浓度较对照组显著增高，并明显降低室性心律失常发生率和心肌梗死面积，表明CGRP在IP中有作用。 释放的内源性物质还包括氧自由基、阿片肽、内皮素和NO等。 （5） 热休克蛋白（HSP）和抗氧化酶  IP后2～3h，其心肌保护作用消失。缺血预适应后24h，心脏保护作用又开始呈现，IP心肌保护作用消失后又再现的现象称延迟性心肌保护作用（又称第二保护窗）。此时HSP和