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脑梗死早期的判断 杜万良 北京天坛医院神经内科 2013.3.18 缺血性脑卒中的病因和发病机制关系 动脉粥样硬化血栓形成 心源性栓塞 判断发病机制的依据 缺血性脑卒中发病机制的判断 发病机制 发病前 发病时 发病后 影像学表现 血栓形成 活动少 静态起病 症状进展或波动 流域性梗死或深部白质梗死 栓塞 长距离游泳、跑步、接受心脏导管操作 动态起病 若症状较快好转，则提示为动脉源性栓塞 流域性梗死以心源性栓塞可能性大；多发皮层梗死以动脉源性栓塞可能性大 低灌注 患者有呕吐、腹泻、大量出汗、服用强效降压药、接受心脏导管操作 患者血压低、有脱水征象 症状进展或波动 分水岭梗死 以上仅仅是有限的总结。单纯从字面上领会有很大的局限性。 『病例1』栓塞-症状迅速达高峰 WC，既往患高血压，与家人吃午饭时突然出现失语和偏瘫。 急诊室初步查体发现他不能说话，并伴有严重的右侧肢体偏瘫。 两个小时后，他的情况大为改善，可以抬起右腿，并能说几句话。 症状发生四个小时后，除右手和手臂轻微无力外，其余症状恢复正常。 『病例2』血栓形成-进展、波动 在上午9时30分吃早餐时，她的左手变得笨拙，以至于掉了一片面包。当她爬上楼梯回自己的房间时，她注意到左脚有轻微的跛行。 由于担心自己的情况，她休息了一个小时。后来她站起来下楼时无任何困难，而且擦桌子时左手没有任何笨拙的迹象。 30分钟后当她坐在沙发上时，她的左侧肢体开始出现无力，左侧肢体无法抬起。 在症状恶化大约20分钟后，她的左侧肢体功能得到改善，然后这种状态持续到其被送达医院（此时距症状初发时已有3小时），这时她的左侧肢体仅有轻微力弱。 血管堵塞后凝血因素的平衡 加重缺血的因素 减轻缺血的因素 血管堵塞引起的血流量下降 侧支循环开放 血凝块引起的栓塞 栓子通过或破碎 凝血因子和血栓溶解抑制因子的激活 血栓溶解因子的激活 血凝块继续生长 血凝块溶解 低灌注、低血容量、低心排出量引起的脑血流下降 机体整体状况的改善，尤其是异常情况被纠正后 病情恶化的原因与对策 原因 对策 侧支循环障碍 全身性低血压 仰卧位或头低位、升压药 血容量不足 补液 心律失常 静脉抗凝 栓塞或血栓移行 溶栓 动脉管腔进行性阻塞 溶栓、抗血小板 抑郁 并发的感染，特别是肺炎和尿道感染 癫痫发作 肺栓塞 『病例3』信息 患者JH，男性，36岁，于工作中出现意识不清。他的妻子接到通知后赶到其工作场所，将其送往医院。 患者于发病后4小时到院，到院时患者有明显的左侧肢体无力，神志嗜睡，基本无法唤醒。急诊室的护士呼叫主治医生，并称患者发生了卒中。 在接到急诊室电话后到达医院之前，医生请她的秘书调出JH的病例记录。末次就诊是在1年前，他当时35岁，就诊原因是支气管炎。记录表明他每天吸3包烟，血压一直正常，没有心脏病或神经系统症状。但是，他家族中心脏病的发生率很高。他体重超重，去年血胆固醇水平为295。医生曾建议他减肥，减少食物中脂质和胆固醇的摄入，戒烟，定期复查。但他没有复查。 分析 患者起病很突然，而且由于他存在左侧偏瘫，因此其脑内病变一定是局灶性的。通常，突然发生的局灶性脑损害可能是卒中。 但他很年轻，这提醒我们应考虑到卒中以外的局灶性脑病变。脑肿瘤，脓肿，外伤，脑炎也可导致局灶性症状和体征。 他既往的吸烟史、心脏病家族史及高胆固醇水平提示存在早发动脉粥样硬化的可能，卒中发病机制可能是大动脉闭塞性疾病。 患者的心脏病家族史提示，少见类型的心脏疾病所致的脑栓塞是另一种可能的卒中机制。 ICH也可以导致左侧偏瘫、嗜睡，但既往无高血压病史不支持此诊断；此时医生应提醒自己，在查体时需注意患者的血压，并注意寻找高血压靶器官损害的证据。 对于JH，首先考虑的卒中发病机制假设是大动脉粥样硬化导致的栓塞，心源性栓塞和ICH也应慎重考虑。系统性低灌注及SAH在发病时极少导致严重的偏瘫。 由于患者左侧偏瘫，因此右侧大脑半球及右侧脑桥是最可能的病变部位。在工作时出现意识不清支持大脑半球病变。 信息 医生到达急诊室后，护士报告说患者的脉搏及血压是正常的。 患者神智转清，但不能提供任何病史信息。他似乎没有意识到自己的左侧肢体瘫痪了。 在他发病时跟他在一起的工友说，患者突然出现意识障碍和偏瘫，然后摔倒在地。 他的妻子说他没有遵循之前的饮食建议，并且仍然大量吸烟。她说患者在此次发病前没有生过什么病，但一周前他曾说，某天早晨他感觉左上肢和左脸出现了短暂的麻木，大约持续10分钟。他认为该症状是由在办公室吹空调所致。 分析 在患者JH身上，单独发生的TIA为预测最有可能的卒中机制提供了重要线索。症状涉及左上肢和面部，因此病因不太可能是身体这些部位本身的病变。这很可能是发生于同侧大脑的短暂性脑缺血事件，可能是与卒中相同的血管区域。血栓事件似乎是最有可能的机制。 TIA