第五章 胆 道 疾 病2.ppt

胆 道 疾 病（二） 解剖生理概要 KRVAVITEV Z BOLE?INO: -?revesna razpoka -tromboza zunanjega vozla -absces KRVAVITEV BREZ BOLE?INE -hemoroidi -polip -vnetje -rak -fistula 胆道感染！ 急性胆囊炎 胆囊管梗阻、细菌感染 结石直接损伤粘膜 1、胆囊管梗阻 胆汁淤滞 加重粘膜炎症 2、细菌感染 革兰阴性杆菌（大肠杆菌） 早期：胆囊管梗阻，粘膜水肿、充血、 渗出增加—单纯性—恢复无疤痕。 病变侵及全层：发展为化脓性胆囊炎。 胆囊内压力增高：血运受阻，坏疽。 炎症浸润周围脏器：穿孔、内瘘。 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔、内瘘 女性多见 3︰1 诱因：饱餐、油腻饮食 疼痛：上腹部及右上腹部/阵发性绞痛 放射痛：肩背部 伴随症状：恶心、呕吐、厌食、便秘 病情加重：持续性剧痛、发热、轻度黄疸 右上腹肋缘下压疼 Murphy征阳性 局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎（穿孔） 病 史 症 状 体 征 实验室检查：WBC、转氨酶、胆红素↑ 影像学检查： B超、CT 消化道穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 肝脓肿 胆囊癌 结肠肝曲病变 右侧肺炎、胸膜炎 首选：胆囊切除术 禁食、水 抗炎（敏感抗生素） 补液（纠正水、电解质及酸碱平衡） 解痉、止痛 观察生命体征 安全、有效、简单、慎重 适应症 手术方式 发病率低 易继发于严重创伤、烧伤或手术后 病因及机理不明 病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高 临床表现如急性结石性胆囊炎 治疗以手术治疗为主 慢性胆囊炎 胆囊持续反复的炎症过程，多有急性胆囊炎病史及反复发作史、90% 合并胆囊结石 病理特点：粘膜浆膜下纤维组织增生，单核侵润，胆囊纤维疤痕形成、萎缩。胆囊壁增厚、萎缩、失去功能 有胆绞痛病史 多为消化不良等症状 急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现 腹部查体可无体征 B超：胆囊壁增厚、排空障碍、结石影 病史为主，结合临床表现及辅助检查。 腹腔镜胆囊切除术 L C （laparoscopiccholecystectomy ） 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。 如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC）。 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 胆肠吻合术后 ERCP术后 胆管完全梗阻+化脓性感染?胆压??胆小 管破裂 ?脓性胆汁逆流?大量细菌、毒 素进入肝静脉?体循环?全身化脓性感染， 多器官功能损害。 表现：Reynolds五联征 腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经抑制 辅助检查：B超、血象或T39°C，P120次/分，WBC20?109/L 症状 体征：1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。3、肝区叩击痛。 实验室检查：WBC↑、肝功能、肾功能 影像学检查：B超、CT、MRCP 原则： ①解除梗阻 ②畅通引流 ③早期有效地降低胆管压力 术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENBD 后续治疗 手术治疗： 胆总管切开减压＋T管引流术 特发性淤胆性疾病 胆管弥漫性炎症,广泛纤维化增厚狭窄 少见,病因不明 胆汁性肝硬化,门脉高压,肝衰竭 褪黄,保肝 手术:引流,减压,胆肠吻合等. 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 疼痛突然缓解，宛如常人 症状和体征不相符 并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征 非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染 手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症 胆道疾病常见并发症 严重并发症 3—10%的急性胆囊炎并发 合并糖尿病,动脉硬化者多见 胆囊底穿孔常见（急性、亚急性、慢性） 胆汁性腹膜炎 死亡率20~36% 又称胆血症 亦是上消化道出血的原因 继发于胆道感染、结石、手